Пропедевтика ультразвукового исследования щитовидной железы

Специалист должен точно понимать значение и роль выполняемого им ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы в единой клинической диагностике пациента. Врач, производящий УЗИ, обязан видеть в эхографической картине конкретный морфологический и функциональный процесс, то есть понимать цито-гистологическую природу и патогенез выявленных изменений, особенности их развития, величину напряжения, определять и оценивать признаки, нацеливающие на индивидуальную сущность болезни и прогноз, в соответствии с закономерностями патологии и репарации, включая компенсаторность. Все клинически важные ориентиры требуется сообщать в протоколе УЗИ.

Недостаточно лишь провести измерения, эмпирически обобщённо или кратко указать на некие изменения в железе (псевдоузлы, локусы, фокальные и «диффузные» явления) и приписать их к названию болезни. Такая практика является обще-схематической, ограниченной и потому – ущербной.

Формальное УЗИ ЩЖ стало результатом искажения тиреоидологии, а именно следующих обстоятельств:

• почти абсолютное доминирование ложной гипотезы об аутоиммунном тиреоидите (АИТ), которой противоречат множество фактов,

• необоснованное приписывание АИТ почти всех заметных при УЗИ патологических изменений в ЩЖ,

• исключение знаний о естественной регенераторной функции иммунной системы в щитовидной железе и тиреоидной репарации,

• абсолютное исключение биологической закономерности – роли периферической нервной системы в регуляции трофики и гормонообразования щитовидной железы,

• невнимание к истинному гистологическому устройству ЩЖ, и прочее.

Сонологи, понимая, что АИТ объявлен неизлечимым и ему соответствуют почти все УЗ-изменения, не тратят внимание и время на изучение качественных и количественных проявлений болезни в ЩЖ, на поиск индивидуальных ориентиров сущности болезни и прогноза, и, соответственно, на полноценное оформление протокола УЗИ. Также мало внимательны специалисты при УЗИ узловых образований, поскольку не стремятся полноценно исследовать УЗ-картину у пациента с позиции выбора органосохраняющей тактики. Дополнительно влияют на результат УЗИ отсутствие фундаментальных знаний «Общей патологии человека» и распространённые человеческие качества, тормозящие профессиональное образование.

В результате врачи видят цель УЗИ лишь в определении нозологической единицы, не подозревая о её условности и, в некоторых случаях, искажении. Такая цель значительно упрощает труд сонолога, поскольку суживает спектр задач и их количество. За такой работой специалисты всё меньше замечают пациента-человека, с его желанием восстановить здоровье. Пациент в таком случае становится предметом в системе медицинского конвейера, а не уникальной живой сущностью. Вот почему клинические принципы УЗИ замещаются на формальные.

При обследовании пациента с заболеванием щитовидной железы УЗИ является обязательным диагностическим способом, наряду с анализом крови (исследование тиреоидного гормонального обмена и пр.) и термографией (исследование состояния периферической вегетативной нервной системы). Эта обязательность заключается, прежде всего, в необходимости оценки структурного (частично функционального) состояния щитовидной железы и особенностей изменений в процессе лечения.

Следует помнить, что только морфологическая система (структура) создаёт соответственное ей функциональное проявление, а не наоборот (Это природная закономерность, т.е. аксиома, не подлежащая сомнению и проверке). Именно устройство и состояние ткани железы определяет её функциональное проявление, позволяет прогнозировать дальнейшее развитие болезни и восстановительные процессы. Кроме общих для всех людей принципов строения щитовидной железы, имеются популяционные варианты её структуры, предрасполагающие к определённым патологическим изменениям (различным узловым и/или диффузным). Эти закономерности частного устройства ткани железы и связанные с ними особенности нервно-сосудистого обеспечения влияют на течение заболевания, возможность восстановления, и потому требуют внимательной индивидуальной диагностики.

Недостаточно и неполноценно указывать в заключении протокола УЗИ одни лишь весьма общие формулировки: «узловой зоб» или «диффузные изменения». Каждый такой процесс должен быть точно характеризован со всех компенсаторно и нозологически важных сторон в конкретном случае. Такое подробное описание устраняет общий схематизм и способствует клиническому изложению ультразвуковой картины – индивидуальной, с учётом ключевых обстоятельств в развитии болезни.

Врач-сонолог, кроме патологии, должен видеть и оценивать полноценную гормонообразующую ткань железы. Эта ткань представляет основной источник гормонов в период обследования пациента, является основой регенерации, имеет важное значение в выборе наиболее рациональной лечебной тактики и позволяет прогнозировать эффективность лечения.

Следует помнить, что диагнозом называется в меру краткий вывод о болезни пациента из сведений, полученных на основании комплекса исследований. Не существует отдельного «лабораторного», «сонологического», «радиологического», «морфологического», «термографического», «физикального», «анамнестического» диагноза. Для каждого вида исследования есть лишь заключение – суммационный вывод из данных одной информационно аналитической области. Диагноз выводится на основании сущности и патогенеза болезни из совокупности сведений (нескольких заключений) от основных и дополнительных видов исследований. Подмена понятий (диагноза и заключения) приводит к ошибкам.

Таким образом, цель УЗИ щитовидной железы не сводится к выявлению «диагноза» и подсказке эндокринологу названия нозологической единицы. Целью тиреоидологической ультразвуковой диагностики является определение индивидуальных особенностей: состояния щитовидной железы в целом, величины гормонообразующей ткани, характера и топографии развития патологических изменений её структуры, с учётом их функционального напряжения, компенсаторной ёмкости и механизма развития. Эта цель преимущественно отражает единую компенсаторную сторону процесса (морфологическую и функциональную) и значительно меньше – нозологическую и/или этиологическую.

Соответственно цели формируются задачи, а именно исследование и оценка:

• расположения, формы, объёма щитовидной железы и её топографического взаимоотношения с окружающими структурами,

• характера патологического процесса (узлового или диффузного) и его клинических особенностей (выраженности, течения, напряжения, стадии, внутрищитовидного расположения и пр., в т.ч. признаков злокачественности),

• количества, состояния и расположения абсолютно и относительно полноценной гормонообразующей ткани,

• состояния и расположения регионарной лимфатической системы, околощитовидных желёз, сосудов, трахеи, пищевода, нервов и пр.

Врач-сонолог для клинического УЗИ щитовидной железы должен:

• знать истинное (сегментарное), а не только искусственно-схематическое деление щитовидной железы на части,

• понимать конкретную роль щитовидной железы в энергетическом (основном) и кальциевом обмене организма вместе с другими системами организма,

• чётко представлять нервную и гуморальную регуляцию деятельности щитовидной железы,

• понимать принципиальные механизмы в щитовидной железе: образования узлов, иммунные процессы, истощения и деструкции ткани, фиброза, кальцинации, сосудистых изменений, регенерации и пр.,

• знать и применять соответствующие клинические классификации для оценки и характеристики выявленного при УЗИ,

• соблюдать преемственность,

• полноценно описывать выявленные изменения в щитовидной железе и передавать в заключении важную индивидуальную оценку основных параметров,

• употреблять понятные и наиболее точные термины,

• уметь словами описывать ультразвуковую картину.

Результат УЗИ щитовидной железы обязательно должен предоставляться в письменном виде и сопровождаться качественным снимками.

Результат УЗИ ЩЖ должен быть представлен в письменном виде. Таким документом является «Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы». Протокол должен содержать и характеризовать:

1. Название медицинского учреждения, его фактический адрес, контактные сведения (телефон, электронную почту). Сайт медучреждения сообщается по желанию и/или наличию.

2. Фамилию, Имя и Отчество пациента, его возраст (и/или год рождения).

3. Расположение, состав, форма, граница и контур ЩЖ.

4. Три поперечных размера каждой доли, с указанием их объёма. Общий объём железы. Наибольшая глубина (толщина) перешейка.

5. Описание состояния каждой доли и перешейка щитовидной железы: структурное и функциональное (кровоток). Описание регионарных лимфоидных образований и околощитовидных желез (кратко без патологии или подробно при патологии).

6. Заключение, как краткий вывод, представляющий основные стороны состояния железы.

7. Сопоставление, если есть данные предыдущего ультразвукового исследования.

8. ФИО врача, его подпись (и врачебная печать).

Расположение щитовидной железы может быть типичным и нетипичным. Типичное расположение железы соответствует всем анатомическим вариантам нормы, независимо от объёма и внутреннего устройства ткани. К нетипичному (атипичному, дистопии, эктопии) расположению железы относятся все прочие варианты, среди которых чаще встречается «загрудинное» положение железы. В последнем случае необходимо, по возможности, точнее характеризовать, насколько доля (обе доли) ЩЖ проникают в область грудной клетки.

Состав щитовидной железы может быть изменён операционно или быть врождённым. Например, может отсутствовать одна из долей и часть перешейка (гемигенезия). При необходимости, может быть указана форма щитовидной железы. Граница характеризуется по чёткости и геометрическим особенностям, с указанием изменённых мест по периметру (по всему или определённой стороне). Контур железы – по толщине и эхогенности (в т.ч. её выраженности).

Измерительная часть протокола УЗИ. В этом разделе обязательно нужно указывать:

• наибольшие три размера каждой доли (в мм): длину, ширину и глубину,

• объём каждой доли и всей железы (суммы объёмов двух долей),

• наибольшую глубину перешейка в медиальной плоскости (при значимой разнице размеров правой и левой частей перешейка важно сообщать значения для правой и левой части; прилагать снимок).



Описание протокола УЗИ должно быть терминологически понятным, точным, конкретным, сохранять преемственность и передавать:

• эхогенность ткани ЩЖ (по качеству и количеству),

• эхоструктуру ткани (мелко-сегментарная, крупно-сегментарная, с перегородками и пр.),

• топографическое расположение выявленных изменений внутри каждой доли и перешейка,

• выраженность (проявленность) изменений,

• величину (количество) изменений,

• размеры изменённых участков (узлов или диффузных),

• относительную величину сохранённой гормонообразующей ткани,

• насыщенность сосудистой сети (интенсивность кровообращения), с указанием распределения сосудистой сети внутри доли или в перешейке, в т.ч. в изменённых участках (узловых, диффузных),

• скорость кровотока в системе верхних и нижних щитовидных артерий долей, магистральных («питающих») сосудов перешейка и узлов,

• жесткость (упругость, эластичность) при узловом и диффузном процессах.

Понятие «неоднородность» должно быть обязательно уточнено количественно (мало, умеренно или значительно) и качественно (за счёт каких конкретных изменений).

В описании должны использоваться эхографические термины, наиболее точно передающие реальное состояние щитовидной железы. Вместе с тем, в скобках желательно указывать краткий вывод о морфологической природе выявленных изменений. Такой принцип изложения уменьшит эмпирическое перечисление неких «фокальных образований» или «псевдоузлов», позволит раскрыть сущность изменений, уточнит понимание патологического процесса (в случае, если описание признаков недостаточно передаёт реальную картину изменений) и, таким образом, улучшит преемственность и клиническую ценность исследования.

Например:

1) «определяется умеренной выраженности диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации) вдоль дорсального края левой доли, градиентно переходящая в изоэхогенную ткань...» (при аутоиммунном процессе),

2) «в центральной части правой доли выявлена зона 12,3х14,1х13,8 мм умеренно неоднородной значительной диффузной гипоэхогенности ткани без чёткой границы, контура и сосудистых элементов при ЦДК (признак деструктивного процесса)» (при подостром тиреоидите),

3) «распространённо в доле в умеренном количестве определяются мелкие и крупные значительно гипоэхогенные точечные включения (признак внутридольковой деструкции)»,

4) «распространёно в доле заметны дугообразные тонкие гипоэхогенные элементы (признак сосудистого контурирования долек)»,

5) «выделяются мелкоточечные и короткие линейные умеренно гиперэхогенные включения (соединительнотканной природы)»,

6) «выявлены два анэхогенных сфероподобных образования с чёткими границами без контура и точечными гиперэхогенными сигналами кометоподобной формы (признак коллоидности)» (при коллоидно-кистозном преобразовании),

7) «наблюдается умеренной выраженности гиперэхогенный контур вокруг узла, распространяющий от датчика гипоэхогенную тень (признак кальцинации)»,

8) «в толще доли определяются тонкие протяжённые гиперэхогенные образования (соединительнотканные)» (при утолщении внутренних перегородок доли),

9) «внутри узла определяются анэхогенные зоны (жидкостные) с чёткими границами...» (при кистообразовании внутри узла).

Заключение протокола УЗИ является объединённым выводом из описания. Заключение, как уже пояснялось в разделе 2, не является диагнозом и не должно содержать общих нозологических определений (например: «признаки аутоиммунного тиреоидита»). В заключении вместо эхографических терминов должны применяться клинические обозначения, в соответствии с сущностными (морфо-функционально-компенсаторными) классификациями.

Заключение должно включать клинически важные признаки у конкретного пациента:

• структурный вариант патологии (узловой и/или диффузный),

• количественную проявленность,

• расположение в железе (правосторонний, левосторонний, перешейка, тотальный),

• особенности развития процесса (для узлов – величина, количество, отношение к доле, течение, состояние, стадия и пр.; для диффузного процесса – специфическое проявление, распространение, выраженность и пр.),

• интенсивность кровотока (отдельно для узловой и внеузловой ткани, с указанием стороны в железе),

• количество макроструктурно полноценной ткани,

• состояние паратиреоидных структур при их изменениях (регионарных лимфоузлов, околощитовидных желёз).

Сопоставление – часть протокола УЗИ, в которой кратко приводятся основные отличия между результатами предыдущих исследований и последним. При этом указывается дата предшествовавшего УЗИ, с которым приводится сравнение. Могут сопоставляться объём ЩЖ, количество макроструктурно полноценной ткани и/или величины/выраженности диффузных изменений и состояния узлового процесса. Сопоставление результатов может описываться ультразвуковой терминологией и завершаться выводом об особенностях динамики (выраженности восстановления, компенсаторной устойчивости, сохранения изменений и пр.).

Протокол УЗИ может сопровождаться схемой распределения в ЩЖ выявленных изменений (узловых и диффузных явлений). Этот способ передачи информации не является обязательным, но значительно улучшает ориентирование. Особенно полезно применение схемы при узловом процессе.

Схема может состоять из контурных изображений долей и перешейка ЩЖ, выполненных в поперечных и продольных сечениях или одной фронтальной плоскости. Схема может быть нарисована рукой или с помощью программы, иметь плоский или объёмный вид. В любом случае, схематическое изображение должно содержать обозначения (номером и/или размерами) и помогать в топографическом ориентировании.

Каждый ультразвуковой протокол должен сопровождаться снимками, полноценно иллюстрирующими:
• три размера каждой доли и глубину перешейка,
• эхогенность и структуру ткани обеих долей,
• состояние кровообращения (в режиме ЦДК или ЭДК),
• узловой процесс (в двух проекциях, с указанием размеров и сосудистой сети в режиме ЦДК или ЭДК).

Таким образом, количество снимков должно быть от 5 и более. В «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова к протоколу УЗИ чаще прилагается около 7-9 или 12-15 снимков, реже – 17-20 или более снимков.

Снимки должны быть хорошего или отличного качества. Не затемнёнными. Изображение долей и перешейка на снимках должны иметь достаточный масштаб (не уменьшены). На снимках должны присутствовать указатели проекции положения датчика или соответствующие подписи.

Снимки должны дополнительно помогать клиницисту зрительно ориентироваться в ключевых особенностях патологии. Современные данные УЗИ могут сопровождаться электронной копией снимков и/или кинопетель, записанными на носитель (диск или USB-накопитель). Электронные изображения не должны заменять бумажные.

Для ультразвуковой диагностики щитовидной железы подходят все современные УЗ-аппараты, оснащённые линейным датчиком с частотой 7,5-12 МГц. Лишь при сравнительно глубоком или загрудинном расположении ЩЖ могут применяться датчики с меньшей частотой – 2,5 (3,5)-5 МГц.

В большинстве случаев наиболее удобны датчики длиной 40 мм, но при значительной длине доли (в продольной проекции) или увеличении доли (в поперечной и продольной проекциях) помогут линейные датчики с длиной 60 мм. Конвексные датчики (особенно низких частот) нежелательны для использования в последнем случае, в связи с отсутствием плотного контакта с кожей и искажением ультразвуковой картины.

Лучшее расположение пациента: лёжа на спине с подложенной под шею и верхнегрудной отдел спины умеренно тонкой небольшого размера подушки (например, 40х40 см), при этом голова касается поверхности кушетки (рис. 3.1).

Рисунок 3.1. Расположение пациента для ультразвукового исследования щитовидной железы



В этом случае подбородок приподнят, а передняя сторона шеи открыта для УЗИ щитовидной железы. Может применяться расположение пациента на наклонной поверхности (около 35^о-45^о). Для этой цели уместно применять функциональную медицинскую кровать или кресло.

В случае декомпенсированных состояний (если сложно лежать) или иных обстоятельств (детский возраст, психическая патология и пр.) – в положении сидя.

Методика УЗИ ЩЖ состоит из двух основных взаимосвязанных частей: последовательности действий и выбора ультразвуковых режимов. Вместе с тем, при клиническом УЗИ ЩЖ в процессе диагностики должны выявляться и фиксироваться индивидуально важные особенности при заболевании, связанные как с сохранённой, так и изменённой тканью, раскрывающие структурные, функциональные и компенсаторные стороны патологического процесса щитовидной железы.

Обязательные правила при УЗИ ЩЖ (позволяют избегать ошибок и сохранять преемственность при получении изображений):

1. В поперечной, продольной и косых проекциях датчик следует держать стандартно. Направлять метку датчика в правую сторону тела пациента (при поперечной проекции), краниально (в продольной проекции) и между ними в косых проекциях.

2. Применять обозначения ориентации датчика на схеме ЩЖ.

3. Исследование начинается в В-режиме (является основным). Затем в режимах ЦДК и/или ЭДК. Далее применяется дуплексный или триплексный режим. При необходимости – эластография и эластометрия.

4. Воздействие датчика на кожу осуществляется без избыточного нажима, с усилием, достаточным для получения качественного изображения (избыточное давление способно вызвать дискомфорт у пациента и исказить ультразвуковую картину).

5. Гель наносится на датчик (или кожу в проекции ЩЖ) в количестве, достаточном для получения качественного изображения.

Последовательность действий при УЗИ ЩЖ. Исследование начинается с одной из долей. Лучше применять одинаковый порядок. Например: левая доля – перешеек – правая доля. Постоянный порядок в диагностике не позволит совершить невольную ошибку – перепутать расположение изменений в долях.

1. Датчик с нанесенным на него гелем прикладывается к коже шеи в предполагаемой (по внешним анатомическим ориентирам) поперечной проекции доли ЩЖ. При этом на мониторе зрительно оценивается правильное расположение датчика. Выбирается позиция, при которой ширина и глубина доли выглядят наибольшими (В такой проекции обычно хорошо определяется перешеек). Производится измерение доли и сохранение снимка.

2. Затем датчик плавно перемещают по коже в поперечной проекции, в краниальную и каудальную стороны доли (до краёв ЩЖ), изучая при этом состояние ткани доли и околощитовидных структур. При выявлении изменений (узловых, диффузных, околощитовидных желез и лимфоузлов) производится их фиксация в наилучшем качестве изображения, измерение и сохранение в режимах В и ЦДК (ЭДК).

3. Под зрительным контролем (глядя на шею и затем сразу на монитор) датчик переводится в место центральной продольной проекции доли. Выбирается проекция с наибольшим продольным размером доли (важно избегать ошибки – косого положения датчика, с вовлечением части перешейка), с последующим измерением и сохранением в режимах В и ЦДК (ЭДК).

4. Изменения (узлы и пр.), выявленные при поперечном ультразвуковом сканировании, фиксируются в продольной проекции в наилучшем качестве изображения, измеряются и сохраняются в режимах В и ЦДК (ЭДК). При необходимости (расположении наибольшего размера узла в косой проекции) изменяют проекционное положение датчика так, чтобы получить наиболее полноценное изображение объекта внутри щитовидной железы.

5. Располагают датчик поперечно в центре шеи в предполагаемой проекции перешейка, зрительно контролируя место приложения датчика и затем – изображение на мониторе. Смещением датчика в краниальную или каудальную стороны вдоль медиальной линии тела получают наиболее широкое изображение перешейка. Поперечное изображение перешейка фиксируется в наилучшем качестве, производится измерение и сохранение в режимах В и ЦДК (ЭДК).

6. При выявлении в перешейке изменённых участков, их фиксируют в наилучшем качестве изображения, измеряют и сохраняют в режимах В и ЦДК (ЭДК) в поперечной и продольной проекциях.

7. Осуществляют такое же исследование другой доли, как в пунктах 1-4.

8. В дуплексном или триплексном режимах определяются параметры кровотока в верхних и нижних щитовидных артериях с двух сторон.

9. При выявлении узлов и показании к исследованию спектральных показателей кровотока узла могут осуществляться соответствующие измерения.

10. При выявлении узлов осуществляется их эластографическое исследование.

11. В поперечной, а затем в косой и продольной проекциях осуществляется сканирование вдоль медиального края грудиноключичнососцевидной мышцы, для выявления лимфоузлов и оценки их состояния. В поперечной проекции (с изменением, при необходимости) исследуется поднижнечелюстная область.

Методика дуплексного (и триплексного) допплеровского исследования скоростных и спектральных параметров кровотока щитовидной железы.

1. Пациент располагается в положении, стандартном для УЗИ ЩЖ (лёжа на спине с открытой передней частью шеи).

2. В В-режиме определяют краниальный или каудальный полюс доли в продольной проекции.

3. Переключают аппарат в режим ЦДК или ЭДК и находят ветвь верхней или нижней щитовидной артерии (режим ЦДК позволяет определять однородность потока крови). Для этого смещают датчик в продольной и/или косой проекции, выявляя по вентральной или каудальной части полюса доли магистральный сосуд ЩЖ (Для уточнения прохождения сосудов возможно последовательное сканирование в поперечной проекции от области за пределами доли (краниально или каудально) в сторону ЩЖ, выявляя при этом топографические особенности прохождения сосудов в железе).

4. С помощью изменения «допплеровского гейна» создают наиболее оптимальный уровень для зрительного выявления кровотока. С этой целью постепенно уменьшают от максимальных значений (с шумом) до оптимальных (наиболее явно заметного кровотока в сосудах без шума).

5. Настраивают диагностические параметры. Ширина спектра определяется в 1 мм (некоторые специалисты используют 2 мм). Метку в спектре ориентируют вдоль сосуда, в его центре. Угол к направлению потока крови в сосуде должен быть в пределах 0 - 60^о.

6. В режиме дуплексного (триплексного) допплера PW направляют трекболом метку на центр сосуда и, удерживая датчик в одной проекции, производят запись кривой тока крови, фиксируют. С помощью программы аппарата определяют пиковую систолическую скорость и прочие параметры. Сохраняют данные.

Рисунок 5.1. Левая доля и часть перешейка щитовидной железы (поперечная проекция).
Обозначения: 1 - левая доля ЩЖ, 2 - перешеек, 3 - полость трахеи, 4 - общая сонная артерия, 5 - внутренняя югулярная вена, 6 - грудинощитовидная мышца, 7 - грудиноподъязычная мышца, 8 - грудиноключичнососцевидная мышца, 9 - m. platisma, 10 - кожа и подкожная клетчатка, 11 - гипо- и анэхогенная тень трахеи.

Рисунок 5.2. Левая доля щитовидной железы (продольная проекция).
Обозначения см. рис. 5.1. Стрелками показаны сосуды, обычно преобладающие в полюсах и по краям доли.

Рисунок 5.3. Щитовидная железа ребёнка (девочка, 5 лет) в поперечной проекции.
Две доли и перешеек. Обозначения см. рис. 1. Пищевод – 12.

Доли ЩЖ медиально прилегают к трахее, а латерально – к a. corotis communis, выглядящей округлым анэхогенным участком, окружённым значительно выраженным гиперэхогенным контуром (v. jugularis interna обычно находится латеральнее артерии) (рис. 5.3). Поэтому лучший ультразвуковой доступ к долям ЩЖ находится между трахеей и медиальной стороной кивательных (грудиноключичнососцевидных) мышц. При продольном расположении датчика в этой области, движение им в сторону трахеи будет показывать щитовидную железу (слева за ЩЖ может быть заметен пищевод), а в противоположную – общую сонную артерию, внутреннюю югулярную вену.

Обычно полюса щитовидной железы завершаются, не доходя на 10-20 мм до краёв ключиц и на 15-30 мм до поднижнечелюстной зоны. Глубина залегания долей бывает различной. Их вентральный край чаще определяется через 15-20 мм от поверхности и реже на глубине 30-40 мм или более.

При поперечной проекции ультразвукового сканирования за кожей следует подкожная клетчатка, тонкий мышечный слой (m. platisma), соединительнотканная прослойка (фасция) и мышечные структуры: m. sternothyroideus и m. sternohyоideus (рис. 5.1-5.3). Кожа выглядит умеренно гипоэхогенной, мышечная ткань – умеренно и значительно гипоэхогенной, фасции – значительно гиперэхогенные линейные образования разной толщины.

По краям и в полюсах доли (а также внутри) в В-режиме заметны анэхогенные (или значимо гипоэхогенные) округлые или вытянутые образования, по краям которых может присутствовать гиперэхогенный контур – это сосудистые разветвления из верхней и нижней щитовидных артерий (рис. 5.2, 5.4). При повороте датчика эти трубчатые изгибающиеся образования меняют свой вид, показывая округлость в их поперечном сечении или разной длины анэхогенное русло, завершающееся заострённым краем. В режимах ЦДК и ЭДК эти русла окрашиваются в соответствии с интенсивностью кровотока в них и величинами настроек аппарата.

Слева у дорсально-латерального края доли ЩЖ в поперечной проекции часто определяется пищевод (рис. 5.3). Его отсутствие в проекции ЩЖ может быть связано с уровнем проекции датчика и индивидуальным расположением (за трахеей).

При поперечной проекции в области перешейка в медиальной плоскости изображение покажет гипоэхогенные кольца трахеи в виде «ожерелья из бусин» (рис. 5.5).

Рис. 5.4. Левая доля щитовидной железы (продольная проекция, каудальный полюс).
С правой стороны видно раздвоение значительно гипоэхогенной полосы 1 (нижней щитовидной артерии), распространяющей в этой проекции две ветви по краям доли ЩЖ – 2. Возле каудального края доли – анэхогенное образование (узел в состоянии кисты) – 3.

Рис. 5.5. Перешеек щитовидной железы (продольная проекция).
Выполнена в соответствии с проекцией рис. 4.1. Е. Обозначения: 1 – перешеек ЩЖ, 2 – кольца трахеи. Перешеек незначительено утолщён: 18,4х3,5 мм.

С этой целью важно применять глазомер. Практический опыт показывает, что такой способ измерения максимально достоверен лишь при длине доли до 45 мм для линейного датчика 40 мм и для 65 мм для линейного датчика 60 мм. Превышение указанной длины доли для соответствующих датчиков увеличивает вероятность ошибки. В связи с этим обстоятельством, применение автоматического вычисления объёма доли ЩЖ программой УЗ-аппарата, при измерении её в поперечной, а затем в продольной проекции для датчика 40 мм достоверно лишь при длине до 40-45 мм. Поскольку нередко встречаются суженно-вытянутые варианты долей ЩЖ, длина которых превышает 50 мм, то следует учитывать возможность получить ошибочный результат.

Вычисление длины доли путём объединения её двух частей в режиме двойного окна часто недостоверно. В некоторых случаях такая методика может приводить к значимым ошибкам даже у опытных специалистов.

Исследование длины доли возможно в режиме панорамного сканирования (ПС). Величина зоба и, особенно, значимо выступающий узел могут создавать искажение при панорамной диагностике. Также на достоверность реального размера длины доли в режиме панорамного сканирования влияют качество снимка (зависит от навыка) и выбранная проекция.

Специалисту, применяющему режим панорамного сканирования, следует полноценно овладеть навыком выведения на монитор продольной проекции доли так, чтобы, с одной стороны, структурный рисунок ткани ЩЖ был максимально резким, а с другой стороны – величина ошибки размера доли в длину не превышала 3-5%. С этой целью уместно контролировать себя с помощью линейного датчика с длиной 60 мм (рис. 7.5).

Сегментом (лат. segmentum – отрезок, часть) органа называется метамер, структурно-функциональный участок, обладающий однотипным устройством, с относительно или абсолютно отдельной сосудистой и нервной сетью. Структура щитовидной железы организована сегментарно. Ткань каждой её доли имеет внутреннее деление на долевые и дольковые сегментарные элементы.

Вся железа охвачена соединительнотканной капсулой, состоящей из двух, а по данным некоторых исследователей, – из трёх слоёв, между которыми расположена очень густая сеть нервов и сосудов. Внутренний слой капсулы, инвагинируя вглубь доли, разделяет всю долю на долевые части. В каждую такую часть проникают сосудистые ветви, сопровождаемые нервными волокнами.

Имеются несколько часто встречающихся вариаций прохождения основных сосудисто-нервных пучков. Общим (частым) для них принципом является проникновение 2-3 артерий 1-го порядка (ветви от верхних и нижних щитовидных артерий) и сопровождающих их нервов с каждого полюса доли. Распространяясь навстречу, они разветвляются (а также анастамозируют) на ветви меньших порядков. При этом, каждый крупный (структурный) и малый долевой сегмент доли железы обеспечивается отдельной (обособленной) нервно-сосудистой сетью так, что каждый долевой и дольковый сегмент получает 2 или 3 нервные и сосудистые ветви. Все сегменты разделяются соединительнотканной перегородкой.

Каждый больший сегмент доли подразделяется на меньшие – дольки, обладающие собственной сосудистой сетью и обособленным нервным контролем. При УЗИ эти дольковые сегменты могут выделяться за счёт утолщения сосудистой сети вокруг них. Это состояние называется контурированием долек.

Обычно подразделение доли на сегменты является частичным. В большинстве случаев границы между крупными (долевыми) сегментами могут быть не выражены и потому незаметны. В некоторых случаях долевые сегменты по значительной части их периметра чётко разделены соединительнотканной перегородкой. Диффузный процесс в таких сегментах может протекать относительно обособленно и демонстрировать очаговый характер изменений (в пределах границ сегмента). Причём настолько чётко, что способен имитировать узловой процесс.

Сосудистая сеть доли позволяет выявить долевые и дольковые сегменты внутри доли. Закономерное знание о сопровождении сосудов нервами, разветвляющими свои волокна к сосудам и ткани в сегментах органа (ЩЖ), позволяет по состоянию сосудистой сети оценивать процессы, происходящие в органе и его сегментах. Другими словами, сосудистая сеть щитовидной железы ориентирует специалиста в индивидуальных особенностях патологических процессов, связанных с сегментарным влиянием нервной системы.

Тиреоидные артерии 1, 2 и 3 порядка способны демонстрировать особенности расположения и состояния крупных долевых сегментов. Эти сосуды от верхней и нижней щитовидных артерий имеют (чаще и реже встречающиеся в популяции) закономерности топографического расположения.

От главных стволов верхних и нижних щитовидных артерий обычно сразу у поверхности полюсов доли ответвляются от 2 до 6 (и более) сосудов 1-го порядка. Чаще встречается 3 ветви (~70% случаев), реже от 4 и более ветвей (~20% случаев) и ещё реже 2 ветви (~10% случаев).

У краниального полюса доли ЩЖ различают три ветви 1-го порядка:

1) Внутренняя ветвь проходит по медиальной стороне до перешейка, где анастамозирует с одноимённой ветвью противоположной стороны. Эта ветвь проходит вентральнее или дорсальнее в капсуле ЩЖ или углубляясь на 1-2 мм,

2) Наружная ветвь располагается на латеральной стороне краниальной части доли и проходит до одноимённой ветви нижней щитовидной артерии,

3) Задняя ветвь направляется по дорсальной стороне доли, создавая с ветвью нижней щитовидной артерии «задний продольный анастомоз».

Со стороны каудального полюса от нижней щитовидной артерии ответвляются 2 или 3 ветви (рис. 8.1):

1) Наружная ветвь проходит по латеральной стороне доли,

2) Задняя ветвь располагается вдоль дорсального края доли, направляясь к задней ветви верхней щитовидной артерии,

3) Передняя ветвь (встречается реже) направляется поперечно доле, к трахее, разветвляясь в перешейке.

Большинство исследователей определяют закономерность: ветви верхней щитовидной артерии преимущественно распространяются по вентральной поверхности доли, а ветви нижней щитовидной артерии – по дорсальной стороне доли. Такая топографическая особенность проявляется в расположении долевых сегментов.

От всех артерий 1-го порядка ответвляются сосуды 2-го и 3-го порядков (сосуды 3-го порядка обычно внутренние), которые, частично проходя в капсуле поверхности доли, направляются внутрь, где в норме происходит дальнейшее разветвление на сосуды 4, 5, 6, 7-го порядков (чаще 6-8), а при диффузном зобе количество порядков увеличивается (до 12).

Рассматривают три основных варианта ветвления сосудистой сети:
• рассыпной,
• магистральный,
• смешанный (в разной мере).

При рассыпном варианте ветвления сосудов присутствует кустообразное расхождение сосудистых веточек под острым углом, а затем под прямым – к дольковым элементам доли, которые оплетаются по корзинчатому типу. Равномерное рассыпное расположение сосудисто-нервной сети исключает вероятность образования узлов. При магистральном разветвлении артерий крупные сосуды 1-го или 2-го порядка проходят в толще доли некоторое расстояние до основного места своего ветвления. Этот вариант определяет вероятность очаговых (узловых или диффузных) изменений при перенапряжении ЩЖ. При смешанном варианте распределения тиреоидных сосудов присутствуют морфологические особенности рассыпного и магистрального видов сосудистой сети. В таких случаях при перенапряжении ЩЖ могут происходить одновременно диффузные и узловые изменения.

По мере распространения артериальной сети в ткани ЩЖ, от неё ответвляются нервные волокна, сопровождающие сосуды. Такое проникновение нервных волокон происходит как от поверхности ЩЖ, так и в её толще, отдельно для всех долевых и дольковых сегментов. Поэтому при рассыпном варианте сосудистой сети при УЗИ приходится наблюдать умеренно или значительно выраженную диффузную гипоэхогенность ткани вдоль вентрального и/или дорсального краёв (реже – латерального и медиального), постепенно уменьшающуюся в направлении центральной части доли. При внимательном изучении структуры долек становится заметной некая мозаичность: в направлении от края к центру в дольках уменьшается величина гипоэхогенной ткани (рис. 23.1). Можно думать, что такая особенность связана с величиной нервных раздражений, больших у поверхности и меньших в глубине доли.

С другой стороны, магистральное проникновение сосудисто-нервных путей, направляющихся обособлено к отдельным дольковым элементам, их совокупностям или в пределах долевого (крупного) сегмента, создаёт условие развития очаговых изменений при перенапряжении ЩЖ, заметное при УЗИ в виде мелких, крупных точечных гипоэхогенных включений (рис. 23.1, 23.4) или крупных сегментарных зон (сегментарно-долевой процесс) (рис. 23.3, 23.5)

При УЗИ щитовидной железы всегда следует изучать состояние структуры и её функциональное проявление с позиции естественной сегментарности. Кроме природных сегментов, специалисты различают искусственные «сегменты». Их не следует путать с естественными, для чего уместно обозначать их частями. Врач, мыслящий сообразно реальному устройству органа, не искажает действительность, верно понимает процесс развития болезни, и потому лучше и точнее диагностирует!

В соответствии с естественным делением щитовидной железы на долевые сегменты и, главным образом, в связи с естественным распределением сосудистой и нервной сети, обеспечивающих транспорт и регуляцию, наиболее рационально выделять в долях и перешейке следующие части (зоны, области), стороны и края:
• краниальную и каудальную части (рис. 8.3),
• краниальный и каудальный полюсы (рис. 8.4),
• центральную часть (рис. 8.4),
• вентральную и дорсальную части (рис.8.3, 8.4),
• вентральный и дорсальный края (рис. 8.5),
• латеральную и медиальную части (рис. 8.5),
• латеральный и медиальный края (рис. 8.5).

Применённые термины соответствуют традиционной анатомической номенклатуре, используемой в современной медицине. Все они понятны любому врачу с европейским образованием.

В полюсах доли могут формироваться и присутствовать узлы малой или средней величины. Крупный узел может располагаться в краниальной или каудальной частях, в том числе, занимая полюс. Диффузные изменения также могут находиться в краниальной или каудальной частях, включая полюс, или преобладать в полюсе. Поэтому для точного описания удобно различать границу между краниальной и каудальной частью по центру доли (рис. 8.3) и выделять два полюса (рис. 8.4.А).

Диффузные и узловые процессы могут выявляться (в т.ч. преобладать) во всей или большей части продольной половины доли. Эти процессы происходят закономерно (в соответствии с распределением нервной сети) и также требуют различия в доле двух частей – вентральной и дорсальной (рис. 8.3.Б, 8.4.Б). Вместе с тем, диффузные (и узловые) преобразования могут занимать продольно большую область дорсальной и вентральной частей, оставляя почти без изменений центральную часть продольно в доле (рис. 31.2.А, 31.3.А). Для описания такого состояния рационально использовать понятие о центрально-продольной части доли (рис. 8.4.Б).

Не следует путать и подменять понятия центр доли и центральная часть доли. Центр доли – это точка пересечения границ между вентральной и дорсальной, краниальной и каудальной, латеральной и медиальной частями доли. Для описания расположения узла в этом геометрическом центре доли уместно сообщать, например, следующее: «Узел локализуется рядом с центром доли» (или «...в области центра доли»).

Патологический участок может находиться у края доли. Занимать почти весь край (диффузный процесс) или выявляться на одном из его отрезков. Поэтому рационально различать края каждой части (рис. 8.5).

Выделение трёх плоскостей, разделяющих каждую долю ЩЖ через её центр, шести частей, их краёв и центральной части (в поперечной и продольной проекции) создаёт оптимальную возможность для описания топографического расположения через сочетание. Например:
• «вдоль вентрального края доли»,
• «в каудальной части у медиального края доли»,
• «занимает каудально-дорсальную часть доли, включая полюс»,
• «в центрально-вентральной части доли» и пр.

Место границы между долями и перешейком условно показано на рисунке 8.6, а не строго в сагиттальной плоскости. Такое деление связано с особенностями расположения патологического процесса, развивающегося в соответствии с нервной регуляцией частей ЩЖ. Правая, левая и центральная части перешейка – зоны, где нередко могут формироваться узлы, поскольку здесь сходятся с двух сторон нервные ветви (а также центрально вместе с a. thyroidea imma), усиливая раздражение на сегменты перешейка (рис. 8.6).

В протоколе УЗИ важно точно и закономерно (сегментарно) описывать место расположения диффузных и узловых изменений. Это обстоятельство нужно для передачи сведений как коллегам, так и самому себе (спустя длительный период). Такое условие помогает проследить изменения, происходящие с конкретными участками внутри ЩЖ.

Точность исключает путаницу. Например, вероятность принять один узел за другой. Точность топографического и качественного описания УЗ-картины, исключает ошибки, позволяет полноценнее оценивать изменение диффузных и узловых изменений в соответствии с их реальными (закономерными) преобразованиями. Точность создаёт клинический принцип диагностики.

Зачем нужно описание в соответствии с реальным сегментарным делением щитовидной железы? Прежде всего, для того, чтобы нацелить клинициста на ведущий источник нервной и/или метаболической стимуляции щитовидной железы. Кроме того, важно сохранять клиническое мышление в соответствии с реальными процессами в железе, происходящими закономерно – сегментарно. Это восприятие позволит мыслить сонологу и клиницисту едино, характеризовать патогенетический процесс и его результат взаимно понятнее и конкретнее (количественно и качественно). В результате будут соблюдены естественная закономерность (вместо эмпиричности), точность, нацеленность на сущность болезни и преемственность.

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (ЛУ), к которым направляется лимфа от щитовидной железы, является достаточно информативным и потому обязательным способом диагностики. Особенно важно УЗИ ЛУ шеи при узловых образованиях ЩЖ (специализированными исследованиями была показана высокая чувствительность УЗИ ЛУ для выбора последующей диагностики). Исследование ЛУ шеи неактуально при доброкачественной патологии ЩЖ, но важно при дифференциальной диагностике рака.

Выявление лимфатических узлов шеи при УЗИ ЩЖ осуществляется в нескольких зонах (рис. 10.1):
• в ярёмной ямке,
• дистальнее и проксимальнее от перешейка ЩЖ по центральной линии,
• под подбородком и под нижней челюстью,
• вдоль переднего края грудиноключичнососцевидных мышц,
• по заднему краю грудиноключичнососцевидных мышц до сосцевидного отростка.

Первоначально датчик располагают в поперечной проекции относительно медиальной плоскости, грудиноключичнососцевидных мышц и краю нижней челюсти (рис. 10.1).

Рисунок 10.5. Схема деления шеи на три области расположения лим- фатических узлов (относительно бифуркации общей сонной артерии). 1 – верхние ЛУ шеи, 2 – средние ЛУ шеи, 3 – нижние ЛУ шеи. Бифуркация общей сонной артерии расположена почти на уровне краниального края щитовидного хряща.



Помимо расположения выявленных изменённых ЛУ, указывается их количество, подобие или различие проявлений патологического процесса, подвижность под воздействием датчика (умеренно подвижный в норме) и упругость ткани ЛУ в режиме эластографии. Качественная и количественная эластография не показали достаточно значимых результатов для обособленного применения с целью дифференциальной диагностики рака. Тем не менее, большие величины при эластометрии можно относить к злокачественной опухоли. По данным исследований, сочетание эластографии с В-режимом и допплерографией увеличивает чувствительность, специфичность и точность до 90% по всем трём критериям.

В описании и заключении протокола УЗИ следует применять термины, наиболее точно раскрывающие смысл выявленного. Слова должны быть понятными и простыми. Употребление малоподходящих терминов, латинизированных, заимствованных из других научных областей не улучшает качества описания и профессионализм.

Лучше использовать однотипные термины. Например, применяя топографическое описание, следует сочетать исходно близкие слова: краниальный, каудальный, вентральный, дорсальный, медиальный и латеральный. Нежелательно вместе с этими словами употреблять: боковой и центральный. Также лучше сочетать слова перинодулярный и интранодулярный, чем перинодулярный и внутриузловой.

Однотипность слов позволяет проще и потому быстрее воспринимать текст описания другим врачом. Тем не менее, обязательность этой рекомендации относительная.

Выраженность означает лишь проявленность и заметность. Слово «выраженность» ничего не сообщает о мере отличия. Для уточнения к термину «выраженность» требуется применение слов, сообщающих величину. При этом отдельное применение слова «выраженность» уместно, если оно сообщает лишь о выделяемости чего-то.

Малый, умеренный и значительный – это три термина для обозначения количества. Например, «значительное усиление кровотока» или «мало выраженный гипоэхогенный контур». Возможно употребление слов больше и меньше при сравнении. Нежелательно подменять слова, выражающие количество (величину), обозначениями ориентации к поверхности: выше или ниже.

Видно (виден) – наиболее простое в восприятии и удобное в написании, понятное русское слово, часто применяемое в жизни, но заменяемое в протоколе на иностранное «визуализируется», производное от «видно».

Гипоэхогенный или гипереэхогенный. Эти понятия (уменьшение и увеличение отражения ультразвука) наиболее точно передают зрительно воспринимаемый смысл ультразвуковых признаков. Употребление слов эхонегативный и эхопозитивный неуместно, так как они относятся к совершенно иному физическому явлению – прямому и обратному отражению одного и того же.

Краниальный, каудальный, вентральный, дорсальный, медиальный и латеральный – это традиционные медицинские термины для обозначения сторон и направлений. Только эти термины уместны в протоколе УЗИ. Слова верхний, нижний, передний и задний подходят для пояснения пациентам. Слова «боковой» и «центральный» могут применяться в протоколе УЗИ.

Меньше и больше (уменьшенный и увеличенный) полноценнее передают характеристики величины, чем термины для обозначения отличия по вертикали – ниже и выше (пониженный и повышенный).

Определяется или присутствует – понятия, обозначающие наличие, нацеливают восприятие на место расположения чего-то. Термин лоцируется нежелателен в ультразвуковой диагностике. Он уместен в морском или географическом деле, откуда он исходил и был перенят. Смысл лоцирования в том, что объект обязательно должен быть в конкретной системе коордионат (например, континент или остров). В отличие от этого понятия, узлы или иные изменения в щитовидной железе не должны исходно присутствовать в ней. Об этом сообщают анатомия и гистология человека, как биологические лоции.

Фокальный – вымышленный термин в ультразвуковой диагностике, объединяющий несколько местных изменений разной тканевой природы. Термин «фокальный» не конкретен, поэтому не имеет клинической основы. Таким же неопределённым обозначением является термин «псевдоузел». Практика показывает, что за псевдоузлами и фокальными образованиями (также «локусами») часто скрывается непонимание специалистами морфологической и патогенетической основы изменений в ткани железы.

Очаговый и локальный – это понятия, указывающие на отдельное место внутри щитовидной железы. Словосочетание «очаговое образование» указывает на узловой процесс. Вместе с тем, очаговость и локальность может относиться как к узловому, так и к диффузному процессам.

Сегмент. Под этим термином всегда должен пониматься естественный (биологический) элемент, а не искусственно выделенная часть щитовидной железы.

Слово «резко» (т.е. внезапно, стремительно, быстро) неуместно в описании состояния и функционального проявления щитовидной железы, так как его смысл относится к динамическому изменению качества. Резко – менее удачный термин для описания различия. Если имеется в виду явный, контрастный переход между разными по эхогенности зонами или элементами ткани железы, то лучше подойдёт слово «чётко».

Граница и контур одного узла должны обозначаться в единственном числе. У одного узла, как у государства, – одна граница, которую можно представить множественно, лишь выделив в ней участки сухопутные и водные, или по отношению к соседним странам. В щитовидной железе вокруг узла часто находится однотипная ткань.

Случается, что сосудистая сеть создает несколько гипоэхогенных контуров вокруг узла. В таких случаях они располагаются близко между собой и почти параллельно. Если специалист указывает на несколько границ, то в таком случае требуется пояснение, о каких границах идёт речь. Например, «граница, примыкающая к краю доли», «граница, соприкасающаяся с каудальнее расположенным узлом», «гипоэхогенная граница и гиперэхогенная граница» и т.п.

Часто контур выполняет роль границы. Можно указывать на состояние границы и при этом сообщать о толщине и эхогенности контура. Также возможно применять общее обозначение «граница-контур».

Морфологические термины, относящиеся к гистологии, неуместны в протоколе УЗИ в качестве вывода (в описании или заключении). Например, не желательно обозначать узел «коллоидным» или сообщать об «аденоме». Тем не менее, после ультразвуковой описательной и статистической характеристик узла допустимо в скобках применить уточнение в качестве профессионального мнения: «предположительно, коллоидный узел», «вероятно, аденомный процесс», «соответствует лимфоидной инфильтрации» и т.п.