Ультразвуковое исследование диффузного процесса и кровотока щитовидной железы
23. Описание диффузного процесса щитовидной железы
24. Нормальный и оптимальный объём щитовидной железы взрослых
25. Классификация зоба щитовидной железы
26. Кровообращение в щитовидной железе
23. Описание диффузного процесса щитовидной железы
Диффузные процессы в щитовидной железе имеют такие же принципиальные закономерности развития, как и узловые преобразования. Могут изменяться граница, контур, кровоток; происходить обособленные изменения в сегментах разного уровня; появляться одиночно или множественно; иметь деструктивные, репаративные, тироцитарные, коллоидные, соединительнотканные и лимфоцитарные изменения. В некоторых случаях такое структурно-функциональное подобие (в связи с исходным единством закономерностей формирования патологии) может затруднять различие узлового и диффузного процесса.
Можно выделить несколько признаков, которые совместно позволяют отличать в щитовидной железе диффузные события от узловых.
Ультразвуковые особенности узлов:
1) явно различимая граница и, особенно, контур, определяемые в разных проекциях,
2) форма, близкая к правильной (сферической или эллипсоидной),
3) величина больше имеющихся (заметных) сегментов того же уровня,
4) кровоток у края выявленного образования,
5) значимое отличие ткани в узле от окружающей его ткани железы,
6) признаки стадийных мелко- или крупно-сегментарных узловых преобразований.
Каждый из приведенных признаков отдельно не обладает абсолютной специфичностью, но несколько этих ориентиров вместе будут указывать на узел. Исходя от такого определения узла, все прочие изменения следует описывать как диффузные.
В соответствии с природой диффузного процесса в ЩЖ, в его описании должны применяться все его характеристики:
• эхографическое представление (с указанием предполагаемого морфологического явления),
• величину и/или количество,
• выраженность,
• расположение в доле, перешейке и/или всей железе,
• особые признаки, включая традиционные обозначения.
Кроме того, сонолог может выразить в описании своё общее видение диффузного процесса (в целом и отдельно по каждому его варианту) у конкретного пациента.
Эхографические клинические варианты диффузного процесса.
1. Изменение объёма щитовидной железы. Этот диффузный процесс определяется по отношению к индивидуальным конституциональным (площади поверхности тела или массе/росту), половым и возрастным параметрам путём измерения и вычисления. Гиперплазия-гипертрофия, как и гипоплазия-гипотрофия, не всегда бывает явно заметна в процессе УЗИ. Требуется оценка величины объёма и характеристика степени изменения (разделы 24, 25).
2. Диффузная гипоэхогенность может наблюдаться при многоклеточной (паренхиматозной) структуре ткани и часто представляет собой отёк стромы и лимфоцитарную инфильтрацию ткани щитовидной железы. Это явление может не иметь заметных очертаний, постепенно (градиентно) переходя в изоэхогенную ткань (рис. 23.1), или располагаться в пределах сегментов доли разного уровня. В последнем случае, будут заметны гипоэхогенные участки с чёткими границами по большей части периметра без явного контура (рис. 23.2) или с контуром (часто гиперэхогенным (рис. 23.3)).
Можно выделить несколько признаков, которые совместно позволяют отличать в щитовидной железе диффузные события от узловых.
Ультразвуковые особенности узлов:
1) явно различимая граница и, особенно, контур, определяемые в разных проекциях,
2) форма, близкая к правильной (сферической или эллипсоидной),
3) величина больше имеющихся (заметных) сегментов того же уровня,
4) кровоток у края выявленного образования,
5) значимое отличие ткани в узле от окружающей его ткани железы,
6) признаки стадийных мелко- или крупно-сегментарных узловых преобразований.
Каждый из приведенных признаков отдельно не обладает абсолютной специфичностью, но несколько этих ориентиров вместе будут указывать на узел. Исходя от такого определения узла, все прочие изменения следует описывать как диффузные.
В соответствии с природой диффузного процесса в ЩЖ, в его описании должны применяться все его характеристики:
• эхографическое представление (с указанием предполагаемого морфологического явления),
• величину и/или количество,
• выраженность,
• расположение в доле, перешейке и/или всей железе,
• особые признаки, включая традиционные обозначения.
Кроме того, сонолог может выразить в описании своё общее видение диффузного процесса (в целом и отдельно по каждому его варианту) у конкретного пациента.
Эхографические клинические варианты диффузного процесса.
1. Изменение объёма щитовидной железы. Этот диффузный процесс определяется по отношению к индивидуальным конституциональным (площади поверхности тела или массе/росту), половым и возрастным параметрам путём измерения и вычисления. Гиперплазия-гипертрофия, как и гипоплазия-гипотрофия, не всегда бывает явно заметна в процессе УЗИ. Требуется оценка величины объёма и характеристика степени изменения (разделы 24, 25).
2. Диффузная гипоэхогенность может наблюдаться при многоклеточной (паренхиматозной) структуре ткани и часто представляет собой отёк стромы и лимфоцитарную инфильтрацию ткани щитовидной железы. Это явление может не иметь заметных очертаний, постепенно (градиентно) переходя в изоэхогенную ткань (рис. 23.1), или располагаться в пределах сегментов доли разного уровня. В последнем случае, будут заметны гипоэхогенные участки с чёткими границами по большей части периметра без явного контура (рис. 23.2) или с контуром (часто гиперэхогенным (рис. 23.3)).
Рис. 23.1. Левая доля ЩЖ (продольная проекция, краниальная часть, А – режим В, Б – режим ЭДК). В дорсальной части – умеренно выраженная диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации), градиентно уменьшающаяся в сторону вентральной части доли, где заметно множество мелких точечных анэхогенно-гипоэхогенных включений (признак деструкции в дольковых сегментах). Между гипоэхогенной и изоэхогеной тканью нет чёткой границы. При увеличении определяются лишь границы долек с менее выраженной гипоэхогенной тканью. В В-режиме заметно, что в сторону от дорсального края к центру доли в отдельных дольках уменьшается гипоэхогенность ткани (за счёт меньшей лимфоцитарной инфильтрации). У этого пациента не выражено крупносегментарное деление доли. Поэтому изменения не имеют чётких границ.
Рис. 23.2. Правая доля ЩЖ (А – поперечная проекция, Б – продольная проекция). Большая часть доли содержит изоэхогенную ткань. Вдоль вентрального края всей доли определяется умеренно гипоэхогенная зона с чёткой границей без контура (признак лимфоцитарной инфильтрации) – чёрные стрелки. В дорсальной части доли заметны зоны малой диффузной гипоэхогенности (признак лимфоцитарной инфильтрации), градиентно переходящие в изоэхогенную ткань, единичные мелкоточечные гипоэхогенные (признак мелкосегментарной деструкции) и единичные мелкие точечные гиперэхогенные (фиброзные) включения.
Рис. 23.3. Левая доля ЩЖ (поперечная проекция). Значительно выраженное гиперэхогенное контурирование крупных долевых сегментов (разделены гиперэхогенными тяжами), большая часть которых содержит умеренно и значительно гипоэхогенную ткань в меньших сегментах.
При состоянии «тиреоидит Риделя» определяется значительная диффузная гипоэхогенность во всей доле, половине ЩЖ или всей железе, вызванная значительной лимфоцитарной инфильтрацией.
3. Точечные гипоэхогенные включения связаны с деструктивными процессами (в которых, безусловно, участвует иммунная система) внутри малых дольковых сегментов. Они часто бывают мелкими, но встречаются средней (умеренной) и крупной величины. В первом случае (мелко деструктивном) они заметны в виде точечных (около 1 мм) элементов, с различно выраженной гипоэхогенностью (в зависимости от величины деструкции) (рис. 23.1).
Эти гипоэхогенные включения находятся в центре долек, где меньше кровоснабжение, что способствует началу истощения и разрушения тиреоцитов при их значимом перенапряжении. В центре долек инфильтрационно накапливается жидкость за счёт онкотического давления от белковых элементов поврежденных клеток. В соответствии с величиной истощения и деструкции ткани в дольковых сегментах, в них (в большем или меньшем количестве) проникают лимфоциты. Оба процесса способствуют гипоэхогенности. При крупно точечных изменениях в дольковых сегментах присутствует значительное количество лимфоцитов, а также могут встречаться центры их размножения.
В третьем случае (крупно-деструктивном) определяются сферо- и овоидоподобные значительно гипоэхогенные пятна (с наибольшим размером обычно до 3 мм, редко до 4-5 мм – при гипертрофии) (рис. 23.4), умеренное или большое количество которых создаёт образное впечатление «шкуры леопарда». Во втором случае (умеренно деструктивном) такие элементы имеют «средние» размеры.
3. Точечные гипоэхогенные включения связаны с деструктивными процессами (в которых, безусловно, участвует иммунная система) внутри малых дольковых сегментов. Они часто бывают мелкими, но встречаются средней (умеренной) и крупной величины. В первом случае (мелко деструктивном) они заметны в виде точечных (около 1 мм) элементов, с различно выраженной гипоэхогенностью (в зависимости от величины деструкции) (рис. 23.1).
Эти гипоэхогенные включения находятся в центре долек, где меньше кровоснабжение, что способствует началу истощения и разрушения тиреоцитов при их значимом перенапряжении. В центре долек инфильтрационно накапливается жидкость за счёт онкотического давления от белковых элементов поврежденных клеток. В соответствии с величиной истощения и деструкции ткани в дольковых сегментах, в них (в большем или меньшем количестве) проникают лимфоциты. Оба процесса способствуют гипоэхогенности. При крупно точечных изменениях в дольковых сегментах присутствует значительное количество лимфоцитов, а также могут встречаться центры их размножения.
В третьем случае (крупно-деструктивном) определяются сферо- и овоидоподобные значительно гипоэхогенные пятна (с наибольшим размером обычно до 3 мм, редко до 4-5 мм – при гипертрофии) (рис. 23.4), умеренное или большое количество которых создаёт образное впечатление «шкуры леопарда». Во втором случае (умеренно деструктивном) такие элементы имеют «средние» размеры.
Рис. 23.4. Левая доля ЩЖ (продольная проекция; А – общий вид доли, Б – увеличение). Во всей доле заметны множественные крупно-точечные умеренно и значительно гипоэхогенные включения (указаны стрелками), расположенные преимущественно по её периметру (признак сегментарного крупно-деструктивного процесса). Центрально вдоль доли преобладает изоэхогенная ткань. Вдоль краёв доли и в большей мере в каудально-дорсальной части проявлена общая диффузная гипоэхогенность ткани – от умеренной до значительной (признак лимфоцитарной инфильтрации).
В ткани ЩЖ могут присутствовать только мелко-точечные (мелко дольковый деструктивный) гипоэхогенные включения или их сочетание с подобными изменениями умеренно- и даже крупно-точечной величины (крупно дольковый деструктивный). Точечные гипоэхогенные включения могут располагаться в изоэхогенной и диффузно-гипоэхогенной ткани, обособленно или группами, в несколько единиц или десятков, что связано с локальной стимуляцией от периферической нервной системы.
4. Сегментарно-долевой деструктивный процесс может происходить локально, в крупных сегментах ЩЖ в результате обособленного влияния связанных с ними нейронных комплексов из центров периферической ВНС. В этих участках (рис. 23.5 и 26.8 Б) могут наблюдаться:
• местное усиление кровотока,
• подхождение к изменённому крупному сегменту расширенных внутренних магистральных сосудов (в том числе, из разных источников),
• гипоэхогенный (проявление мелких сосудов вокруг сегмента (т.е. контурирование)) и/или гиперэхогенный (утолщение соединительнотканной перегородки) контур по большей части периметра,
• множественные точечные гипоэхогенные включения (разной величины, в зависимости от устройства ткани и величины деструкции),
• точечные и мелкие линейные гиперэхогенные включения (соединительнотканные),
признак накопления коллоида (феномен «хвост кометы» – гиперэхогенная точка с коротким «затухающим» гиперэхогенным следом, направляющимся от датчика).
4. Сегментарно-долевой деструктивный процесс может происходить локально, в крупных сегментах ЩЖ в результате обособленного влияния связанных с ними нейронных комплексов из центров периферической ВНС. В этих участках (рис. 23.5 и 26.8 Б) могут наблюдаться:
• местное усиление кровотока,
• подхождение к изменённому крупному сегменту расширенных внутренних магистральных сосудов (в том числе, из разных источников),
• гипоэхогенный (проявление мелких сосудов вокруг сегмента (т.е. контурирование)) и/или гиперэхогенный (утолщение соединительнотканной перегородки) контур по большей части периметра,
• множественные точечные гипоэхогенные включения (разной величины, в зависимости от устройства ткани и величины деструкции),
• точечные и мелкие линейные гиперэхогенные включения (соединительнотканные),
признак накопления коллоида (феномен «хвост кометы» – гиперэхогенная точка с коротким «затухающим» гиперэхогенным следом, направляющимся от датчика).
Рис. 23.5. Левая доля ЩЖ (продольная проекция). В краниальном полюсе (1) и в центральной части доли (2) заметна мало и умеренно выраженная диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации) в пределах крупных долевых частей, с чёткой границей по большей части периметра (без явного контура). В них определяются множество мелких точечных анэхогенных включений с точечными гиперэхогенными элементами «хвост кометы» (признак коллоидности) – некоторые из них показаны стрелками. Со стороны краниального полюса вдоль дорсального края к центральной части доли проходит широкая гипо-анэхогеная дугообразная линия – дилятатированный магистральный сосуд (3), распределяющий ветви к крупно-долевым сегментам краниальной и центральной частей доли.
Значительно выраженный деструктивный процесс внутри крупного долевого сегмента доли (т.е. в сегменте первого порядка) вместе с гипоэхогенным контуром по части периметра может ошибочно восприниматься в качестве узлового образования (Такие ошибки связаны с отсутствием полноценных знаний о естественной сегментарности ЩЖ). Тем не менее, расположение и форма сегментарно-долевого участка в ЩЖ, вместе с особенностями изменений и кровотока, а также часто встречающаяся симметричность изменений в железе (подобное повторение в аналогичном месте в другой доле) позволят исключить узловой процесс.
5. Крупно-очаговая диффузная гипоэхогенность наблюдается при подостром тиреоидите и абсцессе разной природы. В этом случае, гипоэхогенность имеет значительную выраженность, так как вызвана локальным разрушением ткани железы с накоплением жидкости и дополнительным проникновением к этому участку лимфоцитов.
6. Контурирование долек выглядит дугообразными тонкими гипоэхогенными линиями вокруг долек, которые могут быть в разной мере гипертрофированы. Эти гипоэхогенные линии представляют собой накопление крови в сосудистой сети вокруг долек. Гипоэхогенные дугообразные контуры могут наблюдаться по всему или по большему периметру долек (рис. 23.7). Это явление может быть по-разному выражено и распространено в железе. В его патогенетической основе находится перенапряжение ткани (рис. 29.1).
Явление расширения мелких сосудов (контурирование) вокруг долек эмпирически называют по-разному (например, «булыжной мостовой»). Этот процесс следует отличать от узлового. Признаками контурирования долек служат:
• распространённость в доле (много долек),
• разная проявленность в крупных сегментах (не всегда),
• отсутствие сосудистых пульсаций у края для большинства долек (рядом с дольковым узлом часто находится 1-2 или более сосудистых элементов при ЭДК в оптимальном или усиленном режиме; в т.ч. подходят с разных сторон),
• подобие величин контурированных долек (они колеблются в определённом пределе; например, с наибольшим размером около 2-3 мм; при зобе – больше; дольковый узел может быть немного больше),
• контурирование долек часто проявлено не по всему их периметру (гипоэхогенный контур вокруг долькового узла обычно заметен во всех проекциях и по всему периметру).
Контурирование долек отсутствует в клинической (сущностной) классификации состояний ЩЖ, так как относится к ультразвуковым классификационным признакам.
7. Точечные, линейные и протяжённые гиперэхогенные включения в щитовидной железе наблюдаются при утолщении внутри неё соединительной ткани (фиброзный процесс). При начальном накоплении соединительнотканных элементов появляются точечные гиперэхогенные включения. Так бывает в местах прохождения мелких сосудов и на границе долевых или дольковых сегментов. При более выраженном процессе появляются короткие линейные (в 1-3 мм) гиперэхогенные включения. При длительно (годами) протекающем процессе мелкие дольки бывают почти полностью окружены тонким умеренно гиперэхогенным контуром (рис. 23.6).
5. Крупно-очаговая диффузная гипоэхогенность наблюдается при подостром тиреоидите и абсцессе разной природы. В этом случае, гипоэхогенность имеет значительную выраженность, так как вызвана локальным разрушением ткани железы с накоплением жидкости и дополнительным проникновением к этому участку лимфоцитов.
6. Контурирование долек выглядит дугообразными тонкими гипоэхогенными линиями вокруг долек, которые могут быть в разной мере гипертрофированы. Эти гипоэхогенные линии представляют собой накопление крови в сосудистой сети вокруг долек. Гипоэхогенные дугообразные контуры могут наблюдаться по всему или по большему периметру долек (рис. 23.7). Это явление может быть по-разному выражено и распространено в железе. В его патогенетической основе находится перенапряжение ткани (рис. 29.1).
Явление расширения мелких сосудов (контурирование) вокруг долек эмпирически называют по-разному (например, «булыжной мостовой»). Этот процесс следует отличать от узлового. Признаками контурирования долек служат:
• распространённость в доле (много долек),
• разная проявленность в крупных сегментах (не всегда),
• отсутствие сосудистых пульсаций у края для большинства долек (рядом с дольковым узлом часто находится 1-2 или более сосудистых элементов при ЭДК в оптимальном или усиленном режиме; в т.ч. подходят с разных сторон),
• подобие величин контурированных долек (они колеблются в определённом пределе; например, с наибольшим размером около 2-3 мм; при зобе – больше; дольковый узел может быть немного больше),
• контурирование долек часто проявлено не по всему их периметру (гипоэхогенный контур вокруг долькового узла обычно заметен во всех проекциях и по всему периметру).
Контурирование долек отсутствует в клинической (сущностной) классификации состояний ЩЖ, так как относится к ультразвуковым классификационным признакам.
7. Точечные, линейные и протяжённые гиперэхогенные включения в щитовидной железе наблюдаются при утолщении внутри неё соединительной ткани (фиброзный процесс). При начальном накоплении соединительнотканных элементов появляются точечные гиперэхогенные включения. Так бывает в местах прохождения мелких сосудов и на границе долевых или дольковых сегментов. При более выраженном процессе появляются короткие линейные (в 1-3 мм) гиперэхогенные включения. При длительно (годами) протекающем процессе мелкие дольки бывают почти полностью окружены тонким умеренно гиперэхогенным контуром (рис. 23.6).
Рис. 23.6. Ткань правой доли ЩЖ. Среди умеренно гипоэ- хогенной ткани заметны множественные тонкие гиперэхогенные дугообразные линии вокруг долек. Один из выраженных гипоэхогенных контуров вокруг дольки показан стрелкой. Таким изменениям предшествует лимфатический и/или венозный стаз и отёк стромы. У пациента в течение 7 лет – ДТЗ (Пример 3).
Рис. 23.7. Ткань левой доли ЩЖ. Сплошная тонкая стрелка указывает на малый (дольковый) узел на стадии развития, пунктирные стрелки – на малое (т.е. малой выраженности) контурирование долек, жирные стрелки – на мало выраженные мелкие точечные гипоэхогенные (деструктивные) включения.
Рис. 23.8. Коллоидно-кистозное преобразование в доле ЩЖ.
В центре – анэхогенное эллипсоподобное образование, внутри которого стрелка показывает на значительно гиперэхогенный крупно-точечный эхосигнал, с мало гиперэхогенным шлейфом, распространяющимся от датчика, называемым «хвост кометы».
В центре – анэхогенное эллипсоподобное образование, внутри которого стрелка показывает на значительно гиперэхогенный крупно-точечный эхосигнал, с мало гиперэхогенным шлейфом, распространяющимся от датчика, называемым «хвост кометы».
Протяженные гиперэхогенные линейные включения становятся видны при утолщении соединительной ткани в междолевых перегородках внутри долей ЩЖ. При этом может быть заметно усиление гиперэхогенности капсулы железы и стенок её магистральных сосудов.
8. Коллоидно-кистозное преобразование определяется как анэхогенный сфероподобный участок (наибольший размер несколько мм) с чёткой границей без контура и характерным признаком коллоидного содержимого – умеренно или значительно выраженным гиперэхогенным точечным элементом внутри, от которого противоположно от датчика распространяется затухающий гиперэхогенный след, что в целом образно напоминает комету, в связи с чем этот феномен носит название «хвост кометы».
Морфологическая природа этого структурного явления связана с недостаточно прочными межфолликулярными объединениями в виде т.н. окон или отверстий, сохраняющихся между «родственными» фолликулами. Такие группы фолликулов имеют общий коллоид. При локальной активизации таких участков со стороны периферических нервных центров происходит перенапряжение группы фолликулов, с разъединением и расхождением клеток в местах интерфолликулярных соединений. Коллоид этой группы фолликулов объединяется, а их клетки, уплощаясь, расходятся, объединяя общее коллоидное содержимое. В последующем, в случае улучшения условий и уменьшения перенапряжения, коллоид способен абсорбироваться, и при контрольном УЗИ определится исчезновение кистозно-коллоидных элементов.
Обозначение этого диффузного процесса терминами макрофолликул (или крупный фолликул), «кистозно расширенный фолликул», простая киста, коллоидная киста и кистозные узлы некорректно, и по отношению к некоторым из перечисленных понятий – ошибочно (подробные пояснения представлены в монографии «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013)).
Представляя в протоколе УЗИ любой из известных вариантов диффузной патологии, необходимо в скобках пояснять своё морфологическое понимание процесса.
Все эхографические варианты диффузного процесса встречаются в ЩЖ в разном сочетании, в соответствии с закономерными особенностями устройства ткани железы и интенсивностью патологического процесса. Например, на фоне «разлитой» диффузной гипоэхогенности ткани могут определяться точечные гипоэхогенные и разные гиперэхогенные включения. Поэтому в описательной части протокола УЗИ желательно сообщать о произошедших изменениях «в целом» (об общих для доли или всей ЩЖ признаках, указывающих на характер процесса) и «в особенности» (о конкретных изменениях).
Описание величины диффузного изменения зависит от его эхографического варианта. Прежде всего, эта характеристика относится к зобу, величина которого описывается степенью. Диффузная гипоэхогенность (лимфоцитарная инфильтрация), точечные и сегментарные гипоэхогенные явления (деструктивные процессы), контурирование долек, гиперэхогенные включения (фиброзный процесс) могут быть количественно малыми, умеренными и значительными. Коллоидно-кистозное преобразование также может выражаться этой категорией оценки (см. комментарий*** к «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы (взрослых)» 2010-2017). Количество некоторых вариантов диффузного процесса может быть выражено в процентах (от доли и/или всей железы, что следует сообщать).
Выраженность (величина проявленности) процесса применима к диффузной гипоэхогенности (лимфоцитарной инфильтрации), контурированию долек и гиперэхогенным включениям (фиброзным). Она также может быть малой, умеренной и значительной.
Описание расположения диффузных изменений в щитовидной железе обязательно должно присутствовать в протоколе УЗИ. Следует указывать, в каких частях доли или всей железы обнаружены конкретные изменения.
8. Коллоидно-кистозное преобразование определяется как анэхогенный сфероподобный участок (наибольший размер несколько мм) с чёткой границей без контура и характерным признаком коллоидного содержимого – умеренно или значительно выраженным гиперэхогенным точечным элементом внутри, от которого противоположно от датчика распространяется затухающий гиперэхогенный след, что в целом образно напоминает комету, в связи с чем этот феномен носит название «хвост кометы».
Морфологическая природа этого структурного явления связана с недостаточно прочными межфолликулярными объединениями в виде т.н. окон или отверстий, сохраняющихся между «родственными» фолликулами. Такие группы фолликулов имеют общий коллоид. При локальной активизации таких участков со стороны периферических нервных центров происходит перенапряжение группы фолликулов, с разъединением и расхождением клеток в местах интерфолликулярных соединений. Коллоид этой группы фолликулов объединяется, а их клетки, уплощаясь, расходятся, объединяя общее коллоидное содержимое. В последующем, в случае улучшения условий и уменьшения перенапряжения, коллоид способен абсорбироваться, и при контрольном УЗИ определится исчезновение кистозно-коллоидных элементов.
Обозначение этого диффузного процесса терминами макрофолликул (или крупный фолликул), «кистозно расширенный фолликул», простая киста, коллоидная киста и кистозные узлы некорректно, и по отношению к некоторым из перечисленных понятий – ошибочно (подробные пояснения представлены в монографии «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013)).
Представляя в протоколе УЗИ любой из известных вариантов диффузной патологии, необходимо в скобках пояснять своё морфологическое понимание процесса.
Все эхографические варианты диффузного процесса встречаются в ЩЖ в разном сочетании, в соответствии с закономерными особенностями устройства ткани железы и интенсивностью патологического процесса. Например, на фоне «разлитой» диффузной гипоэхогенности ткани могут определяться точечные гипоэхогенные и разные гиперэхогенные включения. Поэтому в описательной части протокола УЗИ желательно сообщать о произошедших изменениях «в целом» (об общих для доли или всей ЩЖ признаках, указывающих на характер процесса) и «в особенности» (о конкретных изменениях).
Описание величины диффузного изменения зависит от его эхографического варианта. Прежде всего, эта характеристика относится к зобу, величина которого описывается степенью. Диффузная гипоэхогенность (лимфоцитарная инфильтрация), точечные и сегментарные гипоэхогенные явления (деструктивные процессы), контурирование долек, гиперэхогенные включения (фиброзный процесс) могут быть количественно малыми, умеренными и значительными. Коллоидно-кистозное преобразование также может выражаться этой категорией оценки (см. комментарий*** к «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы (взрослых)» 2010-2017). Количество некоторых вариантов диффузного процесса может быть выражено в процентах (от доли и/или всей железы, что следует сообщать).
Выраженность (величина проявленности) процесса применима к диффузной гипоэхогенности (лимфоцитарной инфильтрации), контурированию долек и гиперэхогенным включениям (фиброзным). Она также может быть малой, умеренной и значительной.
Описание расположения диффузных изменений в щитовидной железе обязательно должно присутствовать в протоколе УЗИ. Следует указывать, в каких частях доли или всей железы обнаружены конкретные изменения.
24. Нормальный и оптимальный объём щитовидной железы взрослых
Нормальный объём щитовидной железы абсолютно зависит от:
• возраста,
• пола,
• массы тела (особенно мышечной массы).
В оценке индивидуальной нормы тиреоидного объёма может учитываться площадь поверхности тела. Объём железы связан с компенсаторным состоянием организма и самой щитовидной железой, и потому способен изменяться при условиях, активизирующих энергетический (основной) обмен:
холодный период года,
беременность,
стрессовые факторы (психические, заболевания внутренних органов, значительные физические нагрузки и пр.),
недостаточное питание,
недостаточное обеспечение кислородом (в горах, в помещениях и пр.).
Оптимальным объёмом щитовидной железы является среднее (m или mean) популяционного объёма, в соответствии с полом, возрастом и конституциональными параметрами тела, в определённой местности проживания, при оптимальном тиреоидном гормональном обмене, абсолютной макроструктурно полноценной ткани ЩЖ (по данным УЗИ), оптимальном напряжении внутрищитовидного кровотока и оптимальной концентрации йода в моче (около 150-200 мкг/л).
Международный оптимальный объём щитовидной железы, вычисленный на основании исследований этого объёма специалистами разных стран, следует считать 8 мл у женщин и 10 мл у мужчин (без учёта массы тела и возраста). Это значения общего оптимального тиреоидного объёма у обоих полов взрослого населения.
Существует нормальное отклонение объёма щитовидной железы от оптимального значения. Оно связано с приспособительной гипертрофией ткани железы и является естественным компенсаторным буфером обеспечения основного обмена. Это отклонение объёма соответствует одному стандартному отклонению (SD) от среднего.
Таким образом, нормальный объём щитовидной железы не превышает среднее плюс одно стандартное отклонение (mean+SD). Значения объёма больше этой величины соответствуют патологической гипертрофии щитовидной железы, относятся к понятию зоб и должны оцениваться по классификации зоба.
Известные значения 18 мл и 25 мл в качестве нормы щитовидной железы для обоих полов у взрослых являются искажёнными и потому ошибочными. Они были определены R. Gutecunst и соавт. в 1988 г. по объёму mean+3SD, в котором 2SD включили лишь 10% якобы здоровых лиц (с максимальным объёмом 18 мл у женщин), у которых объём железы на 42% был больше остальных 87% людей (с максимальным объёмом 10,5 мл у женщин), представляющих mean+SD. Подробный анализ такого ошибочного понимания и выводы о достоверном значении тиреоидного объёма представлены в статье А.В. Ушакова «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016).
Расчёт объёма щитовидной железы производится путём сложения объёмов двух долей. Величина перешейка традиционно не учитывается. Объём каждой доли вычисляется по формуле:
АхВхСхК=V, где А – ширина доли,
В – глубина доли,
С – длина доли,
К – коэффициент,
V – объём.
Коэффициент расчёта объёма доли 0,479 (по J. Brunn*).
• возраста,
• пола,
• массы тела (особенно мышечной массы).
В оценке индивидуальной нормы тиреоидного объёма может учитываться площадь поверхности тела. Объём железы связан с компенсаторным состоянием организма и самой щитовидной железой, и потому способен изменяться при условиях, активизирующих энергетический (основной) обмен:
холодный период года,
беременность,
стрессовые факторы (психические, заболевания внутренних органов, значительные физические нагрузки и пр.),
недостаточное питание,
недостаточное обеспечение кислородом (в горах, в помещениях и пр.).
Оптимальным объёмом щитовидной железы является среднее (m или mean) популяционного объёма, в соответствии с полом, возрастом и конституциональными параметрами тела, в определённой местности проживания, при оптимальном тиреоидном гормональном обмене, абсолютной макроструктурно полноценной ткани ЩЖ (по данным УЗИ), оптимальном напряжении внутрищитовидного кровотока и оптимальной концентрации йода в моче (около 150-200 мкг/л).
Международный оптимальный объём щитовидной железы, вычисленный на основании исследований этого объёма специалистами разных стран, следует считать 8 мл у женщин и 10 мл у мужчин (без учёта массы тела и возраста). Это значения общего оптимального тиреоидного объёма у обоих полов взрослого населения.
Существует нормальное отклонение объёма щитовидной железы от оптимального значения. Оно связано с приспособительной гипертрофией ткани железы и является естественным компенсаторным буфером обеспечения основного обмена. Это отклонение объёма соответствует одному стандартному отклонению (SD) от среднего.
Таким образом, нормальный объём щитовидной железы не превышает среднее плюс одно стандартное отклонение (mean+SD). Значения объёма больше этой величины соответствуют патологической гипертрофии щитовидной железы, относятся к понятию зоб и должны оцениваться по классификации зоба.
Известные значения 18 мл и 25 мл в качестве нормы щитовидной железы для обоих полов у взрослых являются искажёнными и потому ошибочными. Они были определены R. Gutecunst и соавт. в 1988 г. по объёму mean+3SD, в котором 2SD включили лишь 10% якобы здоровых лиц (с максимальным объёмом 18 мл у женщин), у которых объём железы на 42% был больше остальных 87% людей (с максимальным объёмом 10,5 мл у женщин), представляющих mean+SD. Подробный анализ такого ошибочного понимания и выводы о достоверном значении тиреоидного объёма представлены в статье А.В. Ушакова «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016).
Расчёт объёма щитовидной железы производится путём сложения объёмов двух долей. Величина перешейка традиционно не учитывается. Объём каждой доли вычисляется по формуле:
АхВхСхК=V, где А – ширина доли,
В – глубина доли,
С – длина доли,
К – коэффициент,
V – объём.
Коэффициент расчёта объёма доли 0,479 (по J. Brunn*).
25. Классификация зоба щитовидной железы
Ультразвуковое измерение щитовидной железы является наиболее точным. Ему значительно уступает пальпационно-зрительная оценка.
Измерение щитовидной железы применяется для вычисления её объёма, с целью выявления признаков и выраженности гиперплазии-гипертрофии или гипоплазии-гипотрофии. По величине увеличения объёма щитовидной железы (зобу) оценивается её компенсаторное состояние.
При УЗИ щитовидной железы ошибочно применять физикальные классификации зоба. В частности, классификацию зоба по ВОЗ (1994, 2001). Также ошибочно использовать классификации, адаптированные для ультразвукового исследования, но основанные на физикальной диагностике зоба.
В связи с потребностью полноценной ультразвуковой классификации зоба, в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова в 2010 году была создана и практически апробирована такая классификация. Она традиционно включила в себя 5 степеней зоба, позволяющих точнее характеризовать процесс гиперплазии-гипертрофии, что является важным в клинической (индивидуальной) диагностике.
В основе этой классификации находятся три критерия:
• компенсаторный,
• измерительный (в мл),
• кратный.
Эти простые принципы делают классификацию сущностной, точной и при этом простой (удобной для запоминания и применения).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Клиника доктора А.В.Ушакова, 2010)
1 степень. Малой компенсации. Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл.
2 степень. Значительной компенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл.
3 степень. Субкомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл.
4 степень. Малой декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл.
5 степень. Значительной декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл.
Развитие зоба – это компенсаторно-приспособительное изменение щитовидной железы. Поэтому в диагностике и оценке в первую очередь важна именно ориентация на качественно-количественные особенности компенсаторных процессов тиреоидной ткани. Важно не только знать о том, что есть такой процесс. Главное в определении величины зоба – ориентация на характеристику компенсаторных изменений.
Предыдущие классификации зоба были лишены такой оценки. Возможно, это ограничение было связано не только с отсутствием ультразвукового исследования. Активное применение хирургии в лечебном процессе, поиск эндемичности и упрощённость при массовом обследовании, как и ранее, продолжают тормозить изучение компенсаторной природы зоба.
В чём заключается ценность «Классификации зоба щитовидной железы» от Клиники доктора А.В. Ушакова и классификационная сущность компенсаторных изменений в случае развития зоба?
Увеличение объёма щитовидной железы связано с определёнными морфологическими процессами. Эти конкретные изменения ткани обобщенно характеризуются как явления гипертрофии и гиперплазии.
На гистологическом уровне под гипертрофией понимается увеличение объёма ткани, главным образом, за счёт увеличения тканевых элементов – клеток и гистионов. То есть тиреоцитов и групп тиреоидных фолликулов, в случае с щитовидной железой. Тем не менее, в основе увеличения внутриклеточной массы и коллоида фолликулов находится гиперплазия. Уровень этой гиперплазии – внутриклеточный и внутрифолликулярный. Его условно можно назвать «внутритканевым».
Тканевой уровень гиперплазии относится к увеличению количества клеток и гистионов. Термины «регенерация» и «пролиферация» традиционно характеризуют такой вид гиперплазии. Понятие «регенерация» обычно применяется в случаях: 1) здорового организма с макроструктурно полноценной ЩЖ и 2) восстановлении ткани ЩЖ при диффузной патологии.
О «пролиферации» обычно уместно сообщать применительно к внутриузловой ткани и при крупном диффузном зобе.
Гипертрофия и гиперплазия – компенсаторные явления. В щитовидной железе происходят оба этих события, но с разной степенью выраженности. Приспособительное тиреоидное перенапряжение здоровой щитовидной железы в начале компенсации сопровождается гипертрофией. В этом случае увеличивается объём железы за счёт уже имеющихся в органе структурных элементов ткани.
Такое гипертрофическое приспособление относительно мало или значительно выражено, в зависимости от величины перенапряжения или от истощения компенсаторных возможностей этого уровня. В соответствии с этими изменениями, уместно рассматривать зобы «малой компенсации» (1 степень зоба) и «значительной компенсации» (2 степень зоба).
В таких (то есть преимущественно гипертрофических диффузных) случаях компенсации при устранении избыточной нагрузки на щитовидную железу происходит обратимое изменение – уменьшение гипертрофии и возвращение железы к прежнему объёму.
При недостаточности гипертрофической компенсации активизируется гиперплазия ткани. В щитовидной железе появляются новые клетки и фолликулы. В соответствии с развитием специализированных структур адекватно формируется сосудистая и нервная сеть, распространяется соединительная ткань.
Гиперплазия не стартует с конкретного периода компенсаторного процесса. Она не возникает и не появляется после гипертрофии. Тканевые гиперпластические процессы всегда есть в здоровой щитовидной железе, т.е. при оптимуме компенсации. Гиперплазия активизируется при усилении гипертрофии и значительнее интенсифицируется при относительном истощении тканевой гипертрофии. Состояние активизации гиперпластических процессов уместно обозначать традиционным термином «субкомпенсация». При тиреоидной зобной субкомпенсации обратимость обычно частичная, связанная с относительной ограниченностью утилизации компенсаторно сформированной дополнительной ткани.
При дальнейшем перенапряжении щитовидной железы гиперплазия становится основным приспособительным механизмом, способным обеспечить избыточные нужды организма в гормонах. Образование дополнительной ткани ведёт к продолжению увеличения объёма железы.
Неспособность органа поддерживать полноценное выполнение функциональных задач (достаточное обеспечение гормонами) оптимальным количеством структурных элементов – признак истощения компенсации, то есть декомпенсации. Или иначе: абсолютная зависимость в функционировании от дополнительной ткани и соответствующее активное образование этой ткани – это декомпенсация. Следовательно, гиперпластический зоб щитовидной железы – это декомпенсация.
Как и во многом, при такой приспособительной гиперплазии ткани щитовидной железы, уместно выделить:
1) начальный период декомпенсации, назвав его «малой декомпенсацией» (4 степень зоба), и
2) состояние более выраженной гиперплазии, когда всякое дополнительное требование организма в гормонах почти абсолютно и прямо отражается на тканевом объёме железы. Такую степень приспособления уместно обозначить понятием «значительная декомпенсация» (5 степень зоба).
Все компенсаторные степени зоба связаны с обеспечением гормонами организма, но не выражают это обеспечение, то есть не являются признаками количества гормонов в крови. Поэтому ожидать от любой классификации зоба диагностической ориентации в нозологических формах гормонального обмена не следует.
Основной клинической ценностью классификации зоба щитовидной железы не может быть деление по внешним признакам или непосредственно – объёму. Главным клиническим ключом в любой классификации тиреоидного зоба обязательно должен быть критерий компенсаторных изменений в железе. Именно этим важным качеством обеспечена предложенная классификация тиреоидного зоба «Клиники щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
Удобство этой классификации заложено в кратности, относящейся к оптимальному объёму щитовидной железы. Вместе с тем, в практической деятельности важно определиться с величиной щитовидной железы, которую следует принимать за оптимальный объём.
Следует различать индивидуальный и популяционный оптимальный объёмы щитовидной железы. Обычно врачу и самому пациенту не известны индивидуальный объём щитовидной железы, который к тому же подвержен естественным изменениям в определённом пределе. Поэтому приходится ориентироваться на общий популяционный объём железы. В этом случае также имеются конкретные ориентиры, позволяющие уточнять такой относительный объём для конкретного пациента.
Многочисленные исследования объёма щитовидной железы людей, проживающих в разных местностях, в соответствии с полом, возрастом (реже – с массой тела, ростом или площадью поверхности тела), расой и прочим позволяют относительно точно предполагать оптимальный популяционный объём у конкретного пациента.
Оптимальным популяционным объёмом является его среднее значение (mean) в популяции среди здоровых людей. Оценка среднего объёма у здоровых лиц жителей разных стран мира за последние 30 лет показала разброс значений у женщин от 5,78 мл до 12,09 мл, и у мужчин – от 6,69 мл до 15,87 мл. При этом средний общепопуляционный объём щитовидной железы: 8,6 мл для женщин и 10,9 мл для мужчин. Эти значения оказались близки к среднему объёму щитовидной железы, выявленного специалистами, предложившими общепопуляционные максимальные значения нормы тиреоидного объёма (до 18 мл, а мужчин – до 25 мл, как сумму mean+3SD – R. Gutekunst и соавт.*), а именно 7,7 мл у женщин и 11,1 мл у мужчин (R. Gutekunst и соавт.**).
Наблюдения нашей Клиники показывают, что средний объём щитовидной железы у женщин 20-50 лет ростом 160-170 см составляет около 8 мл или при росте 175-185 см – 10 мл, а у мужчин 20-50 лет ростом около 170-175 см – 10 мл, или при росте 180-190 см – 12 мл. Эти значения уместно применять для оценки степени зоба щитовидной железы в качестве базисного (реперного), названного в классификации средним конституциональным объёмом, являющимся оптимальным.
В расчётах, приведенных в классификации для каждой степени зоба, для упрощения за базисную величину принято значение 10 мл. При этом, зоб первой степени предлагаю фиксировать при значении, превышающем 12-14 мл. В таком смещении признака, указывающего на нозологическое явление, заложен естественный компенсаторный буфер обеспечения основного обмена, который соответствует одному стандартному отклонению от среднего (1SD).
Одно стандартное отклонение является условной переходной зоной от оптимального объёма к зобу. Оно соответствует 3-5 мл. Эта переходная зона, разделяющая оптимум и зоб, необходима:
• для исключения погрешности, связанной с индивидуальной нормой человека,
• в связи с отсутствием явного увеличения железы, т.е. отсутствием зоба,
• как допустимое колебание индивидуального объёма железы (естественная компенсаторная гипертрофия) в соответствии с энергозатратными нагрузками организма (при интенсивной деятельности, адаптации, беременности, менструации и т.п.).
Классификация зоба щитовидной железы нашей Клиники выражает компенсаторные процессы при диффузных изменениях ткани. Эта классификация может быть применима при узловом зобе. В случае внутриузловой гипертрофии и гиперплазии предложенная классификация недостаточно передаёт компенсаторный характер зобного узлового преобразования. Это обстоятельство связано с сущностно разными процессами в узлах.
Известно, что зоб может иметь одностороннее проявление в виде увеличения объёма одной из долей. В этом случае, предложенная классификация должна применяться по тем же критериям, но с учётом «половины» среднего объёма всей железы к оцениваемой доле. В формулировке заключения (затем в диагнозе) характеристика зоба и его степени должна сопровождаться указанием стороны. Например, в случае диффузного процесса: «Правосторонний диффузный зоб 1 степени».
Применение классификации позволило ввести некоторые удобные текстовые обозначения в ультразвуковых заключениях (и диагнозе). Когда значение объёма железы попадает между границами зоба любой степени, то, конечно, применяется обозначение «зоб … степени». В случае величины зоба, совпадающей с пограничным значением, разделяющим две степени зоба, применяется обозначение «зоб до … степени», с указанием большей степени. Например, при объёме щитовидной железы 18 мл у женщины 35 лет ростом 170 см и массой тела 60 кг следует указать: «Зоб до 2 степени». Эта формулировка сообщает, что увеличение объёма щитовидной железы находится на границе между 1 и 2 степенями, согласно классификации, то есть объём железы увеличен почти в два раза.
При очень большом увеличении щитовидной железы, значительно превышающим указанную в классификации кратность, уместно дополнять номер последней степени знаком «+». Например, при объёме железы 178 мл в заключении и диагнозе применяется обозначение «зоб +5 степени».
Измерение щитовидной железы применяется для вычисления её объёма, с целью выявления признаков и выраженности гиперплазии-гипертрофии или гипоплазии-гипотрофии. По величине увеличения объёма щитовидной железы (зобу) оценивается её компенсаторное состояние.
При УЗИ щитовидной железы ошибочно применять физикальные классификации зоба. В частности, классификацию зоба по ВОЗ (1994, 2001). Также ошибочно использовать классификации, адаптированные для ультразвукового исследования, но основанные на физикальной диагностике зоба.
В связи с потребностью полноценной ультразвуковой классификации зоба, в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова в 2010 году была создана и практически апробирована такая классификация. Она традиционно включила в себя 5 степеней зоба, позволяющих точнее характеризовать процесс гиперплазии-гипертрофии, что является важным в клинической (индивидуальной) диагностике.
В основе этой классификации находятся три критерия:
• компенсаторный,
• измерительный (в мл),
• кратный.
Эти простые принципы делают классификацию сущностной, точной и при этом простой (удобной для запоминания и применения).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(Клиника доктора А.В.Ушакова, 2010)
1 степень. Малой компенсации. Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл.
2 степень. Значительной компенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл.
3 степень. Субкомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл.
4 степень. Малой декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл.
5 степень. Значительной декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл.
Развитие зоба – это компенсаторно-приспособительное изменение щитовидной железы. Поэтому в диагностике и оценке в первую очередь важна именно ориентация на качественно-количественные особенности компенсаторных процессов тиреоидной ткани. Важно не только знать о том, что есть такой процесс. Главное в определении величины зоба – ориентация на характеристику компенсаторных изменений.
Предыдущие классификации зоба были лишены такой оценки. Возможно, это ограничение было связано не только с отсутствием ультразвукового исследования. Активное применение хирургии в лечебном процессе, поиск эндемичности и упрощённость при массовом обследовании, как и ранее, продолжают тормозить изучение компенсаторной природы зоба.
В чём заключается ценность «Классификации зоба щитовидной железы» от Клиники доктора А.В. Ушакова и классификационная сущность компенсаторных изменений в случае развития зоба?
Увеличение объёма щитовидной железы связано с определёнными морфологическими процессами. Эти конкретные изменения ткани обобщенно характеризуются как явления гипертрофии и гиперплазии.
На гистологическом уровне под гипертрофией понимается увеличение объёма ткани, главным образом, за счёт увеличения тканевых элементов – клеток и гистионов. То есть тиреоцитов и групп тиреоидных фолликулов, в случае с щитовидной железой. Тем не менее, в основе увеличения внутриклеточной массы и коллоида фолликулов находится гиперплазия. Уровень этой гиперплазии – внутриклеточный и внутрифолликулярный. Его условно можно назвать «внутритканевым».
Тканевой уровень гиперплазии относится к увеличению количества клеток и гистионов. Термины «регенерация» и «пролиферация» традиционно характеризуют такой вид гиперплазии. Понятие «регенерация» обычно применяется в случаях: 1) здорового организма с макроструктурно полноценной ЩЖ и 2) восстановлении ткани ЩЖ при диффузной патологии.
О «пролиферации» обычно уместно сообщать применительно к внутриузловой ткани и при крупном диффузном зобе.
Гипертрофия и гиперплазия – компенсаторные явления. В щитовидной железе происходят оба этих события, но с разной степенью выраженности. Приспособительное тиреоидное перенапряжение здоровой щитовидной железы в начале компенсации сопровождается гипертрофией. В этом случае увеличивается объём железы за счёт уже имеющихся в органе структурных элементов ткани.
Такое гипертрофическое приспособление относительно мало или значительно выражено, в зависимости от величины перенапряжения или от истощения компенсаторных возможностей этого уровня. В соответствии с этими изменениями, уместно рассматривать зобы «малой компенсации» (1 степень зоба) и «значительной компенсации» (2 степень зоба).
В таких (то есть преимущественно гипертрофических диффузных) случаях компенсации при устранении избыточной нагрузки на щитовидную железу происходит обратимое изменение – уменьшение гипертрофии и возвращение железы к прежнему объёму.
При недостаточности гипертрофической компенсации активизируется гиперплазия ткани. В щитовидной железе появляются новые клетки и фолликулы. В соответствии с развитием специализированных структур адекватно формируется сосудистая и нервная сеть, распространяется соединительная ткань.
Гиперплазия не стартует с конкретного периода компенсаторного процесса. Она не возникает и не появляется после гипертрофии. Тканевые гиперпластические процессы всегда есть в здоровой щитовидной железе, т.е. при оптимуме компенсации. Гиперплазия активизируется при усилении гипертрофии и значительнее интенсифицируется при относительном истощении тканевой гипертрофии. Состояние активизации гиперпластических процессов уместно обозначать традиционным термином «субкомпенсация». При тиреоидной зобной субкомпенсации обратимость обычно частичная, связанная с относительной ограниченностью утилизации компенсаторно сформированной дополнительной ткани.
При дальнейшем перенапряжении щитовидной железы гиперплазия становится основным приспособительным механизмом, способным обеспечить избыточные нужды организма в гормонах. Образование дополнительной ткани ведёт к продолжению увеличения объёма железы.
Неспособность органа поддерживать полноценное выполнение функциональных задач (достаточное обеспечение гормонами) оптимальным количеством структурных элементов – признак истощения компенсации, то есть декомпенсации. Или иначе: абсолютная зависимость в функционировании от дополнительной ткани и соответствующее активное образование этой ткани – это декомпенсация. Следовательно, гиперпластический зоб щитовидной железы – это декомпенсация.
Как и во многом, при такой приспособительной гиперплазии ткани щитовидной железы, уместно выделить:
1) начальный период декомпенсации, назвав его «малой декомпенсацией» (4 степень зоба), и
2) состояние более выраженной гиперплазии, когда всякое дополнительное требование организма в гормонах почти абсолютно и прямо отражается на тканевом объёме железы. Такую степень приспособления уместно обозначить понятием «значительная декомпенсация» (5 степень зоба).
Все компенсаторные степени зоба связаны с обеспечением гормонами организма, но не выражают это обеспечение, то есть не являются признаками количества гормонов в крови. Поэтому ожидать от любой классификации зоба диагностической ориентации в нозологических формах гормонального обмена не следует.
Основной клинической ценностью классификации зоба щитовидной железы не может быть деление по внешним признакам или непосредственно – объёму. Главным клиническим ключом в любой классификации тиреоидного зоба обязательно должен быть критерий компенсаторных изменений в железе. Именно этим важным качеством обеспечена предложенная классификация тиреоидного зоба «Клиники щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
Удобство этой классификации заложено в кратности, относящейся к оптимальному объёму щитовидной железы. Вместе с тем, в практической деятельности важно определиться с величиной щитовидной железы, которую следует принимать за оптимальный объём.
Следует различать индивидуальный и популяционный оптимальный объёмы щитовидной железы. Обычно врачу и самому пациенту не известны индивидуальный объём щитовидной железы, который к тому же подвержен естественным изменениям в определённом пределе. Поэтому приходится ориентироваться на общий популяционный объём железы. В этом случае также имеются конкретные ориентиры, позволяющие уточнять такой относительный объём для конкретного пациента.
Многочисленные исследования объёма щитовидной железы людей, проживающих в разных местностях, в соответствии с полом, возрастом (реже – с массой тела, ростом или площадью поверхности тела), расой и прочим позволяют относительно точно предполагать оптимальный популяционный объём у конкретного пациента.
Оптимальным популяционным объёмом является его среднее значение (mean) в популяции среди здоровых людей. Оценка среднего объёма у здоровых лиц жителей разных стран мира за последние 30 лет показала разброс значений у женщин от 5,78 мл до 12,09 мл, и у мужчин – от 6,69 мл до 15,87 мл. При этом средний общепопуляционный объём щитовидной железы: 8,6 мл для женщин и 10,9 мл для мужчин. Эти значения оказались близки к среднему объёму щитовидной железы, выявленного специалистами, предложившими общепопуляционные максимальные значения нормы тиреоидного объёма (до 18 мл, а мужчин – до 25 мл, как сумму mean+3SD – R. Gutekunst и соавт.*), а именно 7,7 мл у женщин и 11,1 мл у мужчин (R. Gutekunst и соавт.**).
Наблюдения нашей Клиники показывают, что средний объём щитовидной железы у женщин 20-50 лет ростом 160-170 см составляет около 8 мл или при росте 175-185 см – 10 мл, а у мужчин 20-50 лет ростом около 170-175 см – 10 мл, или при росте 180-190 см – 12 мл. Эти значения уместно применять для оценки степени зоба щитовидной железы в качестве базисного (реперного), названного в классификации средним конституциональным объёмом, являющимся оптимальным.
В расчётах, приведенных в классификации для каждой степени зоба, для упрощения за базисную величину принято значение 10 мл. При этом, зоб первой степени предлагаю фиксировать при значении, превышающем 12-14 мл. В таком смещении признака, указывающего на нозологическое явление, заложен естественный компенсаторный буфер обеспечения основного обмена, который соответствует одному стандартному отклонению от среднего (1SD).
Одно стандартное отклонение является условной переходной зоной от оптимального объёма к зобу. Оно соответствует 3-5 мл. Эта переходная зона, разделяющая оптимум и зоб, необходима:
• для исключения погрешности, связанной с индивидуальной нормой человека,
• в связи с отсутствием явного увеличения железы, т.е. отсутствием зоба,
• как допустимое колебание индивидуального объёма железы (естественная компенсаторная гипертрофия) в соответствии с энергозатратными нагрузками организма (при интенсивной деятельности, адаптации, беременности, менструации и т.п.).
Классификация зоба щитовидной железы нашей Клиники выражает компенсаторные процессы при диффузных изменениях ткани. Эта классификация может быть применима при узловом зобе. В случае внутриузловой гипертрофии и гиперплазии предложенная классификация недостаточно передаёт компенсаторный характер зобного узлового преобразования. Это обстоятельство связано с сущностно разными процессами в узлах.
Известно, что зоб может иметь одностороннее проявление в виде увеличения объёма одной из долей. В этом случае, предложенная классификация должна применяться по тем же критериям, но с учётом «половины» среднего объёма всей железы к оцениваемой доле. В формулировке заключения (затем в диагнозе) характеристика зоба и его степени должна сопровождаться указанием стороны. Например, в случае диффузного процесса: «Правосторонний диффузный зоб 1 степени».
Применение классификации позволило ввести некоторые удобные текстовые обозначения в ультразвуковых заключениях (и диагнозе). Когда значение объёма железы попадает между границами зоба любой степени, то, конечно, применяется обозначение «зоб … степени». В случае величины зоба, совпадающей с пограничным значением, разделяющим две степени зоба, применяется обозначение «зоб до … степени», с указанием большей степени. Например, при объёме щитовидной железы 18 мл у женщины 35 лет ростом 170 см и массой тела 60 кг следует указать: «Зоб до 2 степени». Эта формулировка сообщает, что увеличение объёма щитовидной железы находится на границе между 1 и 2 степенями, согласно классификации, то есть объём железы увеличен почти в два раза.
При очень большом увеличении щитовидной железы, значительно превышающим указанную в классификации кратность, уместно дополнять номер последней степени знаком «+». Например, при объёме железы 178 мл в заключении и диагнозе применяется обозначение «зоб +5 степени».
26. Кровообращение в щитовидной железе
Состояние кровотока определяется в допплеровском режиме. ЦДК позволяет по цвету оценивать направление и особенности движения крови в сосудах. ЭДК является более чувствительным режимом ультразвуковой диагностики (за счёт дополнительной оценки низкоскоростных потоков количество сосудистых элементов несколько больше, в сравнении с ЦДК, при одинаковых значениях усиления, и меньшей зависимости от угла между векторами ультразвука и потока крови), что позволяет предпочесть ЭДК для исследования интенсивности тканевого кровотока ЩЖ.
При диффузном процессе в щитовидной железе оцениваются:
• топографические особенности распределения кровотока в долях и перешейке,
• интенсивность кровотока,
• спектральные параметры кровотока в магистральных сосудах.
При узловом процессе в щитовидной железе определяются:
• количество, состояние и места подхождения сосудов к узлу,
• выраженность кровотока по периметру узла,
• распределение и интенсивность кровотока внутри узла
• спектральные параметры кровотока в подходящих к узлу артериях.
Реальная ультразвуковая картина в режимах ЦДК и ЭДК представляет динамический процесс. Становятся заметны магистральные сосуды (1-го, 2-го и 3-го порядков) в виде красных (при ЭДК) и сине-красных (при ЦДК) появляющихся и исчезающих, увеличивающихся и уменьшающихся участков, округлых или протяжённых форм, с поперечным размером от 0,3 до 2(3) мм – в оптимальном состоянии (или больше при патологии).
Эти цветовые участки, показывающие движения крови в сосудах уместно называть в описательной части протокола УЗИ «сосудистыми пульсациями» или «сосудистыми элементами». Как правило, в одной и той же ультразвуковой проекции в период систолы сосудистых пульсаций больше, а при диастоле – меньше. Необходимо создавать однотипные условия для диагностической оценки. Рационально фиксировать состояние кровотока в момент систолы (т.е. в период прохождения пульсовой волны). Это заметно по большему наполнению сосудов ЩЖ, а также сонной артерии (в поперечной проекции).
Интенсивность кровотока в режиме ЭДК или ЦДК оценивается по количеству и величине сосудистых пульсаций. Определение производится зрительно, путём сравнительного восприятия. Может применяться подсчёт. Существует предложение диагностики кровотока по площади сосудистых элементов в пределах УЗ-среза долей и перешейка.
Рекомендую раздвигать окно в допплеровском режиме достаточно максимально, с тем, чтобы охватить не только некоторую часть доли, но видеть проявления по периметру ЩЖ и в сонной артерии (в поперечной проекции).
Для достоверной оценки интенсивности кровотока по величине и количеству сосудистых элементов важна базовая настройка параметров, влияющих на величину усиления допплеровского эффекта. Значения этих параметров принципиально однотипны для каждого отдельного УЗ-аппарата и и могут применяться для исследования всех пациентов. Среди настроек в режиме ЭДК или ЦДК следует уделить внимание доплеровскому усилению («Gain», Gn), фильтру движения стенок сосудов («Wall Filter», WF) и частоте повторения импульсов («Pulse Repetition Frequency», PRF).
Выбор базовых сочетаний значений этих параметров, позволяющих определять выраженность допплеровского эффекта, осуществляется при исследовании щитовидной железы нескольких человек, с известным состоянием тиреоидного кровотока. Рациональна помощь искусственного приспособления (прибора-репера), имитирующего для датчика стандартные пульсовые волны. Для упрощения выбора настроек, может быть создана таблица со значениями указанных параметров.
В нашей Клинике сочетание базовых значений Gn, WF и PRF выбрали (совместно с доктором А.С. Басаревой) при обследовании группы лиц с УЗ-признаками здоровой щитовидной железы (оптимальный индивидуальный объём, изоэхогенная однородная ткань без узлов, ПССК в системе ВЩА 23-29 см/с), оптимальной величиной йода в моче (130-200 мкг/л), оптимальными показателями тиреоидного гормонального обмена (ТТГ, Т4св., Т3св., Т4общ., Т3общ.) и антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ) (табл. 6).
Таблица 6. Сочетания значений допплеровских параметров для базовой настройки (применительно к УЗ-системам GE) при диагностике интенсивности кровотока в ЩЖ.
При диффузном процессе в щитовидной железе оцениваются:
• топографические особенности распределения кровотока в долях и перешейке,
• интенсивность кровотока,
• спектральные параметры кровотока в магистральных сосудах.
При узловом процессе в щитовидной железе определяются:
• количество, состояние и места подхождения сосудов к узлу,
• выраженность кровотока по периметру узла,
• распределение и интенсивность кровотока внутри узла
• спектральные параметры кровотока в подходящих к узлу артериях.
Реальная ультразвуковая картина в режимах ЦДК и ЭДК представляет динамический процесс. Становятся заметны магистральные сосуды (1-го, 2-го и 3-го порядков) в виде красных (при ЭДК) и сине-красных (при ЦДК) появляющихся и исчезающих, увеличивающихся и уменьшающихся участков, округлых или протяжённых форм, с поперечным размером от 0,3 до 2(3) мм – в оптимальном состоянии (или больше при патологии).
Эти цветовые участки, показывающие движения крови в сосудах уместно называть в описательной части протокола УЗИ «сосудистыми пульсациями» или «сосудистыми элементами». Как правило, в одной и той же ультразвуковой проекции в период систолы сосудистых пульсаций больше, а при диастоле – меньше. Необходимо создавать однотипные условия для диагностической оценки. Рационально фиксировать состояние кровотока в момент систолы (т.е. в период прохождения пульсовой волны). Это заметно по большему наполнению сосудов ЩЖ, а также сонной артерии (в поперечной проекции).
Интенсивность кровотока в режиме ЭДК или ЦДК оценивается по количеству и величине сосудистых пульсаций. Определение производится зрительно, путём сравнительного восприятия. Может применяться подсчёт. Существует предложение диагностики кровотока по площади сосудистых элементов в пределах УЗ-среза долей и перешейка.
Рекомендую раздвигать окно в допплеровском режиме достаточно максимально, с тем, чтобы охватить не только некоторую часть доли, но видеть проявления по периметру ЩЖ и в сонной артерии (в поперечной проекции).
Для достоверной оценки интенсивности кровотока по величине и количеству сосудистых элементов важна базовая настройка параметров, влияющих на величину усиления допплеровского эффекта. Значения этих параметров принципиально однотипны для каждого отдельного УЗ-аппарата и и могут применяться для исследования всех пациентов. Среди настроек в режиме ЭДК или ЦДК следует уделить внимание доплеровскому усилению («Gain», Gn), фильтру движения стенок сосудов («Wall Filter», WF) и частоте повторения импульсов («Pulse Repetition Frequency», PRF).
Выбор базовых сочетаний значений этих параметров, позволяющих определять выраженность допплеровского эффекта, осуществляется при исследовании щитовидной железы нескольких человек, с известным состоянием тиреоидного кровотока. Рациональна помощь искусственного приспособления (прибора-репера), имитирующего для датчика стандартные пульсовые волны. Для упрощения выбора настроек, может быть создана таблица со значениями указанных параметров.
В нашей Клинике сочетание базовых значений Gn, WF и PRF выбрали (совместно с доктором А.С. Басаревой) при обследовании группы лиц с УЗ-признаками здоровой щитовидной железы (оптимальный индивидуальный объём, изоэхогенная однородная ткань без узлов, ПССК в системе ВЩА 23-29 см/с), оптимальной величиной йода в моче (130-200 мкг/л), оптимальными показателями тиреоидного гормонального обмена (ТТГ, Т4св., Т3св., Т4общ., Т3общ.) и антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ) (табл. 6).
Таблица 6. Сочетания значений допплеровских параметров для базовой настройки (применительно к УЗ-системам GE) при диагностике интенсивности кровотока в ЩЖ.
Интенсивность кровотока в щитовидной железе связана с величиной нервного влияния на её ткань и сосуды. Усиление тиреоидного кровотока прямо зависит от активности нервной стимуляции тиреоцитов, поскольку для увеличения гормональной продукции необходим больший приток крови, благодаря которому в ЩЖ поступает дополнительное количество йода, аминокислот, кислорода, селена и пр.
Периферическая ВНС регулирует интенсивность кровообращения в щитовидной железе в соответствии с потребностями организма в тиреоидных гормонах (Т3 и Т4). Одновременно с внутрищитовидной регуляцией кровотока происходит соответствующая внещитовидная нейро-вегетативная коррекция скорости преобразования (дейодирования) Т3 из Т4 (Приложение III). Вместе с указанными явлениями, в ЩЖ присутствуют другие компенсаторные процессы, влияющие на дилятацию тиреоидных сосудов. Таким образом, интенсивность кровотока в ЩЖ может изменяться в соответствии с величиной тиреоидного напряжения (в т.ч. гормонообразованием) и поэтому является важным клиническим ориентиром, требующим максимально точной оценки при УЗИ.
Интенсивность кровотока может быть ослаблена. В таком случае, при УЗИ в ЩЖ не заметны сосудистые элементы или в некоторых проекциях изредка встречаются 1-2 очень малого диаметра во время систолы (рис. 26.1).
Периферическая ВНС регулирует интенсивность кровообращения в щитовидной железе в соответствии с потребностями организма в тиреоидных гормонах (Т3 и Т4). Одновременно с внутрищитовидной регуляцией кровотока происходит соответствующая внещитовидная нейро-вегетативная коррекция скорости преобразования (дейодирования) Т3 из Т4 (Приложение III). Вместе с указанными явлениями, в ЩЖ присутствуют другие компенсаторные процессы, влияющие на дилятацию тиреоидных сосудов. Таким образом, интенсивность кровотока в ЩЖ может изменяться в соответствии с величиной тиреоидного напряжения (в т.ч. гормонообразованием) и поэтому является важным клиническим ориентиром, требующим максимально точной оценки при УЗИ.
Интенсивность кровотока может быть ослаблена. В таком случае, при УЗИ в ЩЖ не заметны сосудистые элементы или в некоторых проекциях изредка встречаются 1-2 очень малого диаметра во время систолы (рис. 26.1).
Рисунок 26.1. Ослабленный кровоток.
Рисунок 26.2. Оптимальный кровоток.
Рисунок 26.3. Малое усиление (активизация) кровотока.
Рисунок 26.4. Умеренное усиление (активизация) кровотока.
Рисунок 26.5. Значительное усиление (активизация) кровотока.
Рисунок 26.6. Очень значительное усиление кровотока.
Ослабление интенсивности тиреоидного кровотока наблюдается при длительно протекающем гипотиреозе в случаях, когда несколько лет пациент принимает увеличенно среднюю (75 мкг) и, особенно, большую (100 мкг) дозу гормонального препарата в качестве заместительной помощи. Под влиянием значительного количества привносимого в организм гормона (обычно Т4) приспособительно уменьшается функциональная стимуляция ЩЖ и затормаживается регенераторное обновление ткани ЩЖ. В том числе поэтому через 5-7 лет после регулярного применения пациентом 100-125 мкг гормонального средства может наблюдаться гипоплазия-гипотрофия ЩЖ (Пример 2).
Оптимальной интенсивности кровотока соответствует от 4-5 до 10-12 сосудистых пульсаций малого и среднего диаметра в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций, без признаков дилятации сосудов (рис. 26.2).
Усиление интенсивности кровотока имеет следующие количественные выражения: 1) малое, 2) умеренное, 3) значительное.
Малое усилениекровотока – в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций определяется при увеличении количества сосудистых пульсаций от 10-12 до 20-25 и дилятации некоторых сосудов (рис. 26.3).
Умеренное усиление кровотока – в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций заметно увеличение количества сосудистых элементов от 20-25 до 35-40 в поле зрения, в т.ч. с дилятацией магистральных и части внутритиреоидных сосудов (рис. 26.4).
Значительное усиление кровотока – в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций заметно увеличение количества сосудистых элементов более 40 в поле зрения, в т.ч. с дилятацией магистральных и многих внутритиреоидных сосудов (рис. 26.5). Очень значительное усиление кровотока определяется при почти полном заполнении области щитовидной железы сосудистыми элементами (рис. 26.6).
Зрительная оценка интенсивности кровотока не обязательно должна сопровождаться подсчётом, замедляющим диагностику. Практическая деятельность врача должна развить возможности глазомера, позволяющего отличать интенсивность кровообращения в ткани щитовидной железы.
Исследование распределения кровотока производится последовательно во всех проекциях долей и перешейка. Определяется присутствие и направления магистральных сосудов. Оценивается и сравнивается количество сосудистых пульсаций и диаметр сосудов в разных частях каждой доли и отдельно в левой и правой частях перешейка.
Сопоставляется насыщенность кровотоком между следующими частями доли:
• краниальной и каудальной,
• вентральной и дорсальной,
• медиальной и латеральной.
При выявлении отличий реальная картина фиксируется снимками, позволяющими сравнить и оценить разницу кровообращения. Например, для сравнения производятся отдельные снимки каудальной и краниальной частей доли. При отсутствии значимого различия в распределении кровотока внутри доли достаточно одного снимка.
Рекомендуем в режиме ЭДК или ЦДК проводить запись кинопетли от одного полюса ЩЖ к другому (в поперечной проекции) и от латерального до медиального края (в продольной проекции). Такая запись позволит не только в последующем выбрать и оценить кровоток в нужной проекции, но и проследить распределение сосудов начальных порядков, для уточнения обстоятельств топографических изменений в железе.
При усилении или ослаблении интенсивности кровотока в крупном сегменте или части доли, оценка кровотока даётся для каждой части или сегмента. Важно выявлять и указывать разницу кровотока между правой и левой частями (долями) щитовидной железы.
Скорость кровотока и спектральные параметры традиционно определяются в системе верхней и нижней щитовидных артерий долей ЩЖ. Обычно применяется исследование кровотока в артериях 1-го порядка (вентрально-медиальной или задней). С этой целью, размер «цветового окна» рекомендуется уменьшить до той оптимальной величины, которая позволяет выбирать нужный сосуд и выполнять измерение (Уменьшение площади «цветового окна» увеличивает частоту кадров и пространственное разрешение).
Клиническая ценность определения спектральных допплеровских характеристик при исследовании кровотока ЩЖ мало достоверна для выводов о функциональном напряжении железы. Существующая прямая зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока (ПССК) и реальной интенсивностью кровообращения, оцениваемой по количеству и величине сосудистых элементов в поле зрения (в выбранной УЗ-проекции ЩЖ), нередко оказывается искажена (рис. 26.7).
Оптимальной интенсивности кровотока соответствует от 4-5 до 10-12 сосудистых пульсаций малого и среднего диаметра в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций, без признаков дилятации сосудов (рис. 26.2).
Усиление интенсивности кровотока имеет следующие количественные выражения: 1) малое, 2) умеренное, 3) значительное.
Малое усилениекровотока – в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций определяется при увеличении количества сосудистых пульсаций от 10-12 до 20-25 и дилятации некоторых сосудов (рис. 26.3).
Умеренное усиление кровотока – в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций заметно увеличение количества сосудистых элементов от 20-25 до 35-40 в поле зрения, в т.ч. с дилятацией магистральных и части внутритиреоидных сосудов (рис. 26.4).
Значительное усиление кровотока – в поле зрения тиреоидной ткани доли в большинстве ультразвуковых проекций заметно увеличение количества сосудистых элементов более 40 в поле зрения, в т.ч. с дилятацией магистральных и многих внутритиреоидных сосудов (рис. 26.5). Очень значительное усиление кровотока определяется при почти полном заполнении области щитовидной железы сосудистыми элементами (рис. 26.6).
Зрительная оценка интенсивности кровотока не обязательно должна сопровождаться подсчётом, замедляющим диагностику. Практическая деятельность врача должна развить возможности глазомера, позволяющего отличать интенсивность кровообращения в ткани щитовидной железы.
Исследование распределения кровотока производится последовательно во всех проекциях долей и перешейка. Определяется присутствие и направления магистральных сосудов. Оценивается и сравнивается количество сосудистых пульсаций и диаметр сосудов в разных частях каждой доли и отдельно в левой и правой частях перешейка.
Сопоставляется насыщенность кровотоком между следующими частями доли:
• краниальной и каудальной,
• вентральной и дорсальной,
• медиальной и латеральной.
При выявлении отличий реальная картина фиксируется снимками, позволяющими сравнить и оценить разницу кровообращения. Например, для сравнения производятся отдельные снимки каудальной и краниальной частей доли. При отсутствии значимого различия в распределении кровотока внутри доли достаточно одного снимка.
Рекомендуем в режиме ЭДК или ЦДК проводить запись кинопетли от одного полюса ЩЖ к другому (в поперечной проекции) и от латерального до медиального края (в продольной проекции). Такая запись позволит не только в последующем выбрать и оценить кровоток в нужной проекции, но и проследить распределение сосудов начальных порядков, для уточнения обстоятельств топографических изменений в железе.
При усилении или ослаблении интенсивности кровотока в крупном сегменте или части доли, оценка кровотока даётся для каждой части или сегмента. Важно выявлять и указывать разницу кровотока между правой и левой частями (долями) щитовидной железы.
Скорость кровотока и спектральные параметры традиционно определяются в системе верхней и нижней щитовидных артерий долей ЩЖ. Обычно применяется исследование кровотока в артериях 1-го порядка (вентрально-медиальной или задней). С этой целью, размер «цветового окна» рекомендуется уменьшить до той оптимальной величины, которая позволяет выбирать нужный сосуд и выполнять измерение (Уменьшение площади «цветового окна» увеличивает частоту кадров и пространственное разрешение).
Клиническая ценность определения спектральных допплеровских характеристик при исследовании кровотока ЩЖ мало достоверна для выводов о функциональном напряжении железы. Существующая прямая зависимость между пиковой систолической скоростью кровотока (ПССК) и реальной интенсивностью кровообращения, оцениваемой по количеству и величине сосудистых элементов в поле зрения (в выбранной УЗ-проекции ЩЖ), нередко оказывается искажена (рис. 26.7).
Рисунок 26.7. Диагностика кровообращения ЩЖ у пациентки (25 лет) с гипотиреозом компенсации (А – режим ЭДК, Б – спектральная допплерография, В и Г – В-режим). Наблюдается несоответствие между пиковой систолической скоростью (45,5 см/с) в кранио-медиальной артерии (Б), соответствующей малому усилению крово- тока, и оптимальной картиной кровотока при ЭДК (момент систолы) в этой же доле (А). Выявлено значимое преобладание макроструктурной полноценности ткани в ЩЖ (В, Г). Анализ крови показал малый гипотиреоз с компенсацией (ТТГ 8 мЕд/л [0,4-4,0] при оптимальных значениях Т4св. и Т3св.). Медикаменты не принимает.
Поэтому лишь ориентировочно, при оптимальной интенсивности кровотока обычно ПССК составляет 20-30 см/с, при малом усилении – 30-50 см./с, при умеренном усилении – 50-80 см/с, при значительном – более 80 см/с. Указанные значения не могут применяться «слепым» образом. Ошибочно по скорости кровотока в магистральных сосудах ЩЖ оценивать реальное напряжение щитовидного кровотока и по нему определять функциональное напряжение ЩЖ (тем более – состояние гормонального обмена).
На состояние внещитовидного кровотока (в т.ч. в системе сосудов 1-го порядка самой ЩЖ) оказывает влияние общесистемное артериальное давление и величина систолического поступления крови. Следует помнить о различии в нервной регуляции сосудистой сети щитовидной железы, магистральных сосудов тела и сердца.
Измерение спектральных параметров в сосудах ЩЖ 3-го и последующих порядков (в толще железы) полноценно сложно в связи с их диаметром. При рассыпном варианте распределения сосудистой сети в ткани железы вероятность выбрать сосуд для спектральной допплеровской диагностики очень мала. Оценка скорости кровотока в магистральных сосудах, проникающих внутрь ЩЖ, будет показывать значимое уменьшение кровотока по мере прохождения его в железе. Такое исследование может быть ориентировано на исследование спектральных параметров сосудистой сети долевого сегмента или узла, но не достоверно в оценке интенсивности кровотока во всей доле.
При выявленной разнице в интенсивности кровотока (при ЭДК) в каудальной и краниальной частях доли, желательно исследование скорости кровотока для сосудов каждого полюса доли, чтобы иметь возможность оценивать особенности регионарной нейро-вегетативной стимуляции.
У здоровых лиц при отсутствии избыточного компенсаторного напряжения значения показателей спектральных допплеровских параметров сосудов ЩЖ с двух сторон (справа и слева) обычно значимо не отличаются. В случае патологии может наблюдаться увеличение одностороннего возбуждения в системе пВНС, что будет сказываться в появлении выраженной в разной степени разницы между указанными значениями с двух сторон. Эта особенность также относится к величинам пиковой систолической скорости в системах верхней и нижней щитовидных артерий с одной стороны, что связано с разной иннервацией артериальных бассейнов краниальной и каудальной частей каждой доли ЩЖ (Приложение I).
Анализ пиковой систолической скорости и других спектральных параметров кровотока в сосудах ЩЖ нерационально в большинстве случаев диагностики, так как занимает много времени и не обладает достаточной достоверностью в исследовании функционального напряжения ЩЖ. Тем не менее, может использоваться как дополнительный диагностический ориентир.
Диагностический вывод по результатам интенсивности или скорости кровотока ЩЖ может быть только о величине (силе, интенсивности, активности) функционального напряжения.
Интенсивность кровотока при ЭДК или ЦДК прямо и близко коррелирует с величиной нервной стимуляции тиреоидной ткани щитовидной железы. УЗ-данные кровотока не позволяют достоверно определить состояние тиреоидного гормонального обмена (эутиреоз, гипотиреоз или гипертиреоз). Например, значительная интенсивность кровотока может наблюдаться как при гипертиреозе (часто), так и при гипотиреозе (редко).
Безусловно, при гипертиреозе присутствует увеличенная нервная стимуляция щитовидной железы. Но это избыточное влияние, во-первых, может иметь различную выраженность (меньше или больше), что сказывается на величине гипертиреоза (Раздел 14, пункт Классификации II.I.В.2), и, во-вторых, присутствовать при гипотиреозе и некоторых вариантах эутиреоза. При первичном гипотиреозе интенсивность кровотока в железе очень часто в разной мере усилена (рис. 26.8).
На состояние внещитовидного кровотока (в т.ч. в системе сосудов 1-го порядка самой ЩЖ) оказывает влияние общесистемное артериальное давление и величина систолического поступления крови. Следует помнить о различии в нервной регуляции сосудистой сети щитовидной железы, магистральных сосудов тела и сердца.
Измерение спектральных параметров в сосудах ЩЖ 3-го и последующих порядков (в толще железы) полноценно сложно в связи с их диаметром. При рассыпном варианте распределения сосудистой сети в ткани железы вероятность выбрать сосуд для спектральной допплеровской диагностики очень мала. Оценка скорости кровотока в магистральных сосудах, проникающих внутрь ЩЖ, будет показывать значимое уменьшение кровотока по мере прохождения его в железе. Такое исследование может быть ориентировано на исследование спектральных параметров сосудистой сети долевого сегмента или узла, но не достоверно в оценке интенсивности кровотока во всей доле.
При выявленной разнице в интенсивности кровотока (при ЭДК) в каудальной и краниальной частях доли, желательно исследование скорости кровотока для сосудов каждого полюса доли, чтобы иметь возможность оценивать особенности регионарной нейро-вегетативной стимуляции.
У здоровых лиц при отсутствии избыточного компенсаторного напряжения значения показателей спектральных допплеровских параметров сосудов ЩЖ с двух сторон (справа и слева) обычно значимо не отличаются. В случае патологии может наблюдаться увеличение одностороннего возбуждения в системе пВНС, что будет сказываться в появлении выраженной в разной степени разницы между указанными значениями с двух сторон. Эта особенность также относится к величинам пиковой систолической скорости в системах верхней и нижней щитовидных артерий с одной стороны, что связано с разной иннервацией артериальных бассейнов краниальной и каудальной частей каждой доли ЩЖ (Приложение I).
Анализ пиковой систолической скорости и других спектральных параметров кровотока в сосудах ЩЖ нерационально в большинстве случаев диагностики, так как занимает много времени и не обладает достаточной достоверностью в исследовании функционального напряжения ЩЖ. Тем не менее, может использоваться как дополнительный диагностический ориентир.
Диагностический вывод по результатам интенсивности или скорости кровотока ЩЖ может быть только о величине (силе, интенсивности, активности) функционального напряжения.
Интенсивность кровотока при ЭДК или ЦДК прямо и близко коррелирует с величиной нервной стимуляции тиреоидной ткани щитовидной железы. УЗ-данные кровотока не позволяют достоверно определить состояние тиреоидного гормонального обмена (эутиреоз, гипотиреоз или гипертиреоз). Например, значительная интенсивность кровотока может наблюдаться как при гипертиреозе (часто), так и при гипотиреозе (редко).
Безусловно, при гипертиреозе присутствует увеличенная нервная стимуляция щитовидной железы. Но это избыточное влияние, во-первых, может иметь различную выраженность (меньше или больше), что сказывается на величине гипертиреоза (Раздел 14, пункт Классификации II.I.В.2), и, во-вторых, присутствовать при гипотиреозе и некоторых вариантах эутиреоза. При первичном гипотиреозе интенсивность кровотока в железе очень часто в разной мере усилена (рис. 26.8).
Рисунок 26.8. Диагностика кровообращения ЩЖ у пациентки (33 года) с гипотиреозом субкомпенсации (левая доля: А – спектральная допплерография, Б – ЭДК).
Пиковая систолическая скорость (70,1 см/с) в вентрально-медиальной артерии (А), соответствует умеренному усилению кровотока. Интенсивность кровообращения при ЭДК (Б) также показывает умеренное усиление в вентральной части ЩЖ. Макроструктурно полноценная ткань ЩЖ составляет почти 80%, за счёт чего организм обеспечивается требуемым ему увеличенным количеством щитовидных гормонов. Анализ крови показал малый гипотиреоз с субкомпенсацией (ТТГ 5,2 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 10,1 пмоль/л [9,0-19,05], Т3св. 3,8 пмоль/л [2,6-5,7], Т4общ. 64,4 нмоль/л [62,68-150,84]); концентрация йода в моче – 148 мкг/л. Медикаменты не принимает.
Пиковая систолическая скорость (70,1 см/с) в вентрально-медиальной артерии (А), соответствует умеренному усилению кровотока. Интенсивность кровообращения при ЭДК (Б) также показывает умеренное усиление в вентральной части ЩЖ. Макроструктурно полноценная ткань ЩЖ составляет почти 80%, за счёт чего организм обеспечивается требуемым ему увеличенным количеством щитовидных гормонов. Анализ крови показал малый гипотиреоз с субкомпенсацией (ТТГ 5,2 мЕд/л [0,4-4,0], Т4св. 10,1 пмоль/л [9,0-19,05], Т3св. 3,8 пмоль/л [2,6-5,7], Т4общ. 64,4 нмоль/л [62,68-150,84]); концентрация йода в моче – 148 мкг/л. Медикаменты не принимает.
В некоторых случаях гипотиреоза интенсивность кровотока в ЩЖ может быть значительной. Поэтому сонолог не должен выносить суждение о присутствии ДТЗ только на основании ультразвуковых признаков (а иные данные – диагностическая область клинициста).
Уменьшение ПССК до 20 см/с и менее может наблюдаться при гипотиреозе в случае компенсаторного (т.е. приспособительного) уменьшения её стимуляции со стороны пВНС в результате многолетнего применения гормональной заместительной помощи средними и большими дозами.
При диагностике узлового кровообращения следует определять подхождение к узлу сосудов. Их количество важно указывать в описании протокола УЗИ. Обязательна отдельная характеристика кровотока по периметру и внутри узла. Указание на «смешанный» тип узлового кровообращения (без уточняющего описания) клинически мало информативно.
Обращайте внимание на упорядоченность кровотока в узле! Под упорядоченным кровотоком понимается присутствие сосудистых элементов по краю узла и в его септальной (перегородочной) части между внутриузловыми сегментами, т.е. в местах, где закономерно преобладает сосудистая сеть. Беспорядочное расположение сосудистых элементов может быть связано с несегментарным распространением узловой сосудистой сети (важно для дифференциальной диагностики рака).
Уместно отразить, насколько выражено по периметру узла определяются сосудистые элементы. Например, можно указать, что:
• «по периметру узла заметны лишь несколько единичных сосудистых пульсаций» или
• «выявлены разрозненные сосудистые элементы, занимающие около половины периметра узла», или
• «при ЭДК по всему периметру узла определяется умеренно усиленный кровоток, преобладают сосуды среднего диаметра».
В протоколе УЗИ недостаточно сообщать лишь о присутствии кровотока внутри узла. Обязательно следует указать его интенсивность и распределение в узле. Внутри узла кровоток может быть незаметен, а также малой, умеренной или значительной интенсивности. Сосудистая сеть может определяться по периметру и/или внутри узла. При этом выраженность кровотока может быть различной по краю узла и в его ткани (рис. 26.9-26.14).
Уменьшение ПССК до 20 см/с и менее может наблюдаться при гипотиреозе в случае компенсаторного (т.е. приспособительного) уменьшения её стимуляции со стороны пВНС в результате многолетнего применения гормональной заместительной помощи средними и большими дозами.
При диагностике узлового кровообращения следует определять подхождение к узлу сосудов. Их количество важно указывать в описании протокола УЗИ. Обязательна отдельная характеристика кровотока по периметру и внутри узла. Указание на «смешанный» тип узлового кровообращения (без уточняющего описания) клинически мало информативно.
Обращайте внимание на упорядоченность кровотока в узле! Под упорядоченным кровотоком понимается присутствие сосудистых элементов по краю узла и в его септальной (перегородочной) части между внутриузловыми сегментами, т.е. в местах, где закономерно преобладает сосудистая сеть. Беспорядочное расположение сосудистых элементов может быть связано с несегментарным распространением узловой сосудистой сети (важно для дифференциальной диагностики рака).
Уместно отразить, насколько выражено по периметру узла определяются сосудистые элементы. Например, можно указать, что:
• «по периметру узла заметны лишь несколько единичных сосудистых пульсаций» или
• «выявлены разрозненные сосудистые элементы, занимающие около половины периметра узла», или
• «при ЭДК по всему периметру узла определяется умеренно усиленный кровоток, преобладают сосуды среднего диаметра».
В протоколе УЗИ недостаточно сообщать лишь о присутствии кровотока внутри узла. Обязательно следует указать его интенсивность и распределение в узле. Внутри узла кровоток может быть незаметен, а также малой, умеренной или значительной интенсивности. Сосудистая сеть может определяться по периметру и/или внутри узла. При этом выраженность кровотока может быть различной по краю узла и в его ткани (рис. 26.9-26.14).
| Рисунок 26.9. Не проявленный кровоток узла. | Рисунок 26.10. Малый внутриузловой кровоток (между сегментами узла). |
| Рисунок 26.11. Малый околоузловой кровоток (единичные сосудистые элементы по периметру узла). | Рисунок 26.12. Умеренный околоузловой кровоток по большей части периметра узла. |
| Рисунок 26.13. Умеренно усиленный околоузловой и внутриузловой кровоток. | Рисунок 26.14. Значительный околоузловой и умеренный внутриузловой кровоток. |
Интенсивность кровотока в узловой ткани прямо указывает на выраженность нервной стимуляции. Чем более усилен кровоток, тем более активны функциональные процессы в узле. Поэтому интенсивность узлового кровообращения, определяемая при ЭДК или ЦДК (в т.ч. оценка ПССК магистральных сосудов узла) может помочь в клинической диагностике.
Усиление узлового кровотока указывает на соответствующую выраженность функционального напряжения ткани узла (в гормонообразовании, анаболических (гиперплазия-гипертрофия) и/или анаболических процессах, характере течения узлового процесса). Не существует абсолютной прямой связи между интенсивностью узлового кровотока и выраженностью узлового гормонообразования. Но в большинстве случаев для узлов малой и средней величины эта зависимость справедлива (для уточнения активности узлового гормонообразования уместна сцинтиграфия ЩЖ).
Усиление узлового кровотока указывает на соответствующую выраженность функционального напряжения ткани узла (в гормонообразовании, анаболических (гиперплазия-гипертрофия) и/или анаболических процессах, характере течения узлового процесса). Не существует абсолютной прямой связи между интенсивностью узлового кровотока и выраженностью узлового гормонообразования. Но в большинстве случаев для узлов малой и средней величины эта зависимость справедлива (для уточнения активности узлового гормонообразования уместна сцинтиграфия ЩЖ).
