Приложения

Знание о периферической нервной регуляции деятельности щитовидной железы является ключевым для понимания всех процессов, происходящих в щитовидной железе и заметных при УЗИ.

Периферическая ВНС шеи является неотъемлемой частью щитовидной железы. Её афферентные и эфферентные части, в том числе, в виде обильной сети разветвлений в фолликулярной, сосудистой и межуточной ткани, входят в обязательный состав щитовидной железы и принимают ведущее контрольно-регуляторное участие в её деятельности.

К сожалению, приходится даже в наш век напоминать коллегам об абсолютных законах биологии. Таким законом является обязательное участие нервной системы в деятельности органов, включая щитовидную железу. Этот закон был известен давно. Он не устарел и остался в своей сущности прежним.

Ещё раз повторю его в том виде, как он был сформулирован русским нейрофизиологом И.М. Сеченовым: «В живом теле нет в самом деле ни одной ткани, за исключением роговых и самой нервной, в составе которой не входили бы нервы. Там-же, где они есть, присутствие их конечно не случайность, – нервы эти без сомнения влияют на деятельность данной ткани или данного органа».

Представляю общий обзор иннервации щитовидной железы, сделанный Я.И. Ажипой, в виде обширного цитирования: «Щитовидная железа выделяется среди эндокринных органов обилием нервных связей. Паренхима, строма и ее сосуды иннервируются симпатическими волокнами, идущими от обоих верхних шейных симпатических узлов, верхних сердечных нервов, изредка от средних и нижних шейных симпатических узлов, межузловых ветвей пограничных симпатических стволов, а также от звездчатых узлов. От обоих блуждающих нервов волокна поступают к щитовидной железе в составе верхних гортанных и возвратных гортанных нервов, верхних сердечных ветвей, а иногда и от ветвей нижнего узла блуждающих нервов. Дополнительными источниками иннервации железы у человека являются нисходящие ветви подъязычных нервов и языко-глоточные нервы. Перечисленные ветви входят в щитовидную железу или в виде самостоятельно идущих нервов, или предварительно образуют околососудистые нервные сплетения вблизи общих сонных, подключичных и щитовидных артерий и уже с последними входят в железу. В железу вступают веточка депрессорного нерва, веточки от средних сердечных нервов и волокна от нижних шейных соматических нервов. Предполагается наличие прямой нервной связи железы с каротидным синусом.

Эфферентная иннервация железы и ее сосудов осуществляется волокнами, берущими начало от межузловых ветвей шейного отдела пограничного симпатического ствола, шейных симпатических узлов и проникающими в орган вместе с его артериями, а также волокнами от верхнего гортанного и возвратного нервов – ветвей блуждающего нерва. Афферентными волокнами являются периферические отростки клеток узловатого ганглия блуждающего нерва, входящие в состав верхнего гортанного и возвратного нервов, а также отростки клеток шейных спинальных ганглиев С5-D2. В щитовидных железах человека и лабораторных животных обнаружена богатая сеть внутриорганных нервов, в которой различают меж- и внутридольковые нервы, располагающиеся как вдоль сосудов, так и вне их. Внутридольковые нервы образуют густую сеть тончайших нервных нитей вокруг фолликулов…

Описаны нервный перифолликулярный аппарат, мякотные и безмякотные волокна, пуговчатые и колбообразные окончания и другие концевые аппараты, относящиеся к фолликулярным клеткам, сосудам, соединительной ткани и капсуле органа. Различают рецепторные (механо- и хеморецепторы), сосудодвигательные и секреторные окончания… Отмечена большая изменчивость нервного аппарата щитовидной железы при общих неэндокринных заболеваниях, болезнях самого органа и при экспериментальных воздействиях на него» (рис. I).

I. Биологические причины и источники.
1. Психогенные.
2. Адаптационные¹.
3. Беременность (в т.ч. роды и послеродовый период).
4. Внетиреоидная патология.
4.1. Функционально сопряжённых с щитовидной железой структур и систем (регуляторных, калоригенных, обмена кальция...).
4.2. Функционально зависимых от тиреоидных гормонов образований и процессов.
4.3. Морфо-функционально близкой патологии (тонзилярная ангина, гайморит…), с едиными или близкими источниками иннервации.
5. Инфекционные.
6. Паразитарные.
7. Генетические.

II. Физико-химические (небиологические) причины.
1. Пищевая (в т.ч. медикаментозная) недостаточность или избыточность (микроэлементная, энергетическая²…).
2. Термические (переохлаждение, перегрев).
3. Травматические (в том числе операционные).
4. Радиационные.
5. Прочие.

¹ К адаптационным причинам отнесены обстоятельства, связанные со значимо резкой сменой внешних условий и прочих обстоятельств жизни. Например: 1) места нахождения (территориально – на большие расстояния, высоты – относительно уровня моря…), 2) режима сна/бодрствования, 3) климата.

² К энергетическим причинам следует отнести недостаточное поступление в организм калорий с продуктами питания. Это происходит при разных видах голода.


Созданная в нашей Клинике структура клинического диагноза потребовала систематизации причин, способствующих заболеваниям щитовидной железы. Поэтому в начале 2013 г. в Клинике была создана и в последующем практически исследована «Классификация причин доброкачественных заболеваний щитовидной железы» (Это классификация причин, провоцирующих тиреоидную патологию, а не классификация заболеваний, вызываемых причинами).

Все причины были разделены на два класса – биологические, т.е. относящиеся к живой природе, и физико-химические, характеризующие неживую часть причин. К физико-химическим (неживым) причинам относятся вещества неорганического и органического происхождения, а также все физические явления, обладающие значимой силой для провокации болезни.

Психические стрессы способствуют возбуждению центральной нервной системы (ЦНС) и распространению такого влияния на периферическую сегментарную нервную систему, прямо активизирующую напряжение щитовидной железы. Адаптационные и переадаптационные обстоятельства (т.е. преимущественно поведенческие) и беременность (с родами и послеродовым периодом) также относятся к стрессовым и посредством нервной системы оказывают влияние на щитовидную железу. В зависимости от её компенсаторных свойств и структурных особенностей, будут происходить соответствующие патологические изменения.

В разделе «Внетиреоидная патология» поясняются причины, в виде процессов в других органах или системах, провоцирующие перенапряжение щитовидной железы и тиреоидные заболевания. Пункт 4.1. классификации указывает на изменения в нервной системе, иммунной системе, структурах, участвующих в обеспечении основного обмена, обмене кальция и прочих, которые прямо функционально связаны с щитовидной железой. Пункт 4.2. классификации ориентирует на любые процессы в организме, при которых значительно потребляются гормоны щитовидной железы. Пункт 4.3. классификации сообщает о причинах в виде интенсивно протекающих патологических заболеваний в органах, имеющих сегментарно единые с щитовидной железой нервные источники контроля и регуляции.

Инфекционные и паразитарные причины заболеваний щитовидной железы редки, но известны медицинской науке. Их влияние может провоцировать специфические тиреоидиты (сифилис, туберкулез) и эхинококковые поражения. Генетические причины, вероятно, наиболее интересны современникам. К этому классу относятся причины, ведущие к тиреопатиям через изменение генома, а не изменения в железе, исходящие из генома.

Причины, обозначенные в классификации как «Пищевая недостаточность или избыточность» включает вещества (в том числе медикаменты), поступающие в организм per os. Они могут быть органической или неорганической природы. Именно к этим причинам относятся дефицит или избыток йода, селена, витаминов, аминокислот и прочего. В этот класс входят ятрогенные, случайные и спровоцированные пациентами медикаментозные влияния (применение йодсодержащих, гормональных средств и пр.).

Недостаток и избыток йода является специфичным провокатором патологии щитовидной железы, но неспецифичным или мало специфичным в проявлении и течении большинства болезней щитовидной железы.

Избыточное и тем более регулярное переохлаждение (как и перегрев) организма могут стать причинами тиреопатий. Чаще эти обстоятельства выступают в роли факторов. Но в сочетании с компенсаторным дефицитом и величиной воздействия могут стать причинами заболевания.

Непосредственные травмы щитовидной железы встречаются редко, но также могут стать источником её страдания. К «травмам» отнесены также операционные изменения структуры железы, уменьшающие количество ткани. Радиационные поражения щитовидной железы известны, вызывают как доброкачественные, так и злокачественные изменения. Поскольку не все физические явления прямо вошли в класс «Физико-химические (небиологические) причины», дополнительно был введён раздел «Прочие причины».

Знание причин необходимо, но при этом не следует забывать о том, что «этиология (причинность) сама по себе не может быть выражением сущности процесса» (И.В. Давыдовский, 1969).

Рисунок. III. Схема обмена гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3) с краткими пояснениями.



1 уровень. Образование и выделение свободных Т4 и Т3 из щитовидной же- лезы в кровь (в образовании гормонов принимает участие селен). Этот процесс контролируется и регулируется пВНС и гипофизом (Ажипа Я.И., 1981; Лычкова А.Э., 2013).

2 уровень. Большая часть свободных Т4 и Т3 соединяется в крови с белко- выми молекулами. В результате образуются связанные Т4 и Т3. Такие комплексы гормонов с белками неактивны и представляют запас.

3 уровень. При необходимости, гормоны Т4 и Т3 отсоединяются от белков и вновь становятся свободными.

4 уровень. Из 90% гормона Т4-свободного путём отсоединения атома йода образуется Т3-свободный (отделяющиеся ионы йода попадают с током крови в щи- товидную железу, где вновь используются). В этом процессе дейодирования Т4св. принимают участие ферменты, содержащие селен. Регуляция дейодирования про- исходит под влиянием периферической ВНС (Silva J.E., Larsen P.R., 1983; Ribeiro M.O. et. al., 2001).

5 уровень. Организм потребляет около 10% Т4св. и почти 80% активного Т3св. Это усвоение гормонов регулируется периферической ВНС. Пропорции гормонов колеблются в зависимости от компенсаторного состояния организма.

Имеется гораздо большее количество клинических вариантов тиреоидного гормонального обмена, чем принято различать (субклинический и манифестный гипо- и гипертиреоз). Точное выделение особенностей гормонального обмена позволяет выбрать наиболее полноценное лечение и не допустить ошибки.

Клиницистам-эндокринологам, самостоятельно выполняющим УЗИ щитовидной железы, также как и сонологам, интересующимся характером заболевания своих пациентов, будет полезно иметь «под рукой» базовую информацию о диагностике щитовидного гормонального обмена.

Предоставляемые лабораториями референсные (нормальные) значения показателей щитовидных гормонов охватывают широкий спектр, включающий не только оптимальные значения, но и пограничные с ними области умеренных дефицита (умеренного минимума) и избытка (умеренного максимума). Референсный промежуток ТТГ также неоднороден и содержит, помимо оптимальных значений, зону избытка. Эти обстоятельства связаны с критериями отбора людей в группы оценки референсных данных и особенностями их расчёта.

В соответствии с «Классификацией доброкачественных состояний щитовидной железы (взрослых)» (2010-2017), класс «тиреотропный (стимуляционный)» эутиреоз имеет 4 подкласса, из которых традиционно «эутиреодными» являются:

1) «эутиреоз оптимума», при котором количество ТТГ находится в зоне оптимума, т.е. между 0 и 25-м процентилем референсных значений (рис. IV.1),

2) «эутиреоз преднапряжения», при котором количество ТТГ находится между зоной оптимума и напряжения, т.е. между 25-м и 50-м процентилями референсных значений,

3) «эутиреоз напряжения», при котором количество ТТГ находится между 50-м и 100-м процентилями референсных значений,

4) «эутиреоз предоптимума» соответствует величине ТТГ несколько меньше нормы. Например, при референсном промежутке ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л к эутиреозу предоптимума будет относиться промежуток 0,1-0,4 мЕд/л.

Эутиреоз и гипотиреоз как понятия, связанные с гормоном ТТГ, различаются по количеству и взаимоотношению щитовидных гормонов (Т4св., Т3св., Т4общ., Т3общ.), наблюдаемых в крови (рис. IV.2). Это деление прямо соответствует отношению компенсаторных состояний организма и щитовидной железы: величина щитовидных гормонов, потребляемых структурами организма, в т. ч. вместе с компенсаторной «заготовкой впрок» тиреоидных гормонов (к ожидаемым ближайшим тратам), относится к величине производимых ЩЖ этих (калоригенных) гормонов, в том числе дейодиназно преобразованных в более функционально активную фракцию.