Практикующий врач нуждается в подручном источнике кратких и чётких сведений, позволяющих получать ответы на все основные вопросы в своей области специализации. Ультразвуковая диагностика (УЗД) щитовидной железы (ЩЖ) также требует компактного объединения важных знаний, раскрывающих любому специалисту не только комплекс фундаментальных понятий, приёмов и методик, но вместе с тем – сущность и принципы клинического исследования, показывающих наиболее важные особенности состояния железы у конкретного пациента.
В отечественной и зарубежной литературе по ультразвуковой диагностике (УЗД) ЩЖ преобладают две тенденции, значительно ограничивающие клиническую диагностику. Первая относится к избыточному доминированию ультразвуковой онкологии. В этом направлении достигнуты существенные результаты. Специалистами созданы эффективные методики и способы выявления злокачественности, которые в сумме (серая шкала, допплеровский режим, эластометрия, медикаментозное контрастирование, классифицирование, помощь при ТАПБ) предоставляют лечащему врачу значимые возможности для выводов и принятия решения. Тем не менее, такое увлечение диагностикой рака оказалось обстоятельством, уменьшившим внимание к доброкачественным заболеваниям щитовидной железы, составляющим около 96% от всей тиреоидной патологии.
Онкоориентированность при УЗИ ЩЖ способствует второй тенденции – примитивной стандартизации и формализму в ультразвуковой диагностике доброкачественных болезней. В специализированных изданиях и в реальной практике УЗ-исследования сводятся к преобладанию эмпирического восприятия ультразвуковой картины, с обозначением общей нозологической формы. В результате неполноценно анализируются компенсаторные особенности состояния ЩЖ (изменённых участков и сохранённой ткани) у конкретного пациента, а врач-клиницист, получающий сведения от сонолога, оказывается лишён возможности выбрать наиболее рациональный путь лечения, прогнозировать события в щитовидной железе и организме, и также вынужден (в связи с такими обстоятельствами) применять общий диагноз с назначением лечения «по схеме».
Как видно, представленные две тенденции в науке и практике УЗИ ЩЖ имеют ряд связанных с ними последствий, нарушающих индивидуальный и закономерный принцип диагностики. Поэтому ведущие и ведомые специалисты-сонологи (которые часто не являются клиницистами-тиреоидологами) игнорируют реальность истинных (природных) морфологических и функциональных процессов в щитовидной железе:
- не обращают внимание на развитие изменений в соответствии с естественной сегментарностью устройства ЩЖ,
- совершенно исключают роль периферической нервной системы в развитии узловых и диффузных процессов,
- не интересуются стадийностью узлов и значением этого явления в прогнозе и выборе лечебной тактики,
- не замечают и не описывают восстановительных процессов при диффузной патологии,
- пользуются искажёнными стандартами объёма ЩЖ, создают классификации на основании ошибочных данных и физикальных классификаций,
- не стремятся полноценно выяснить, что с морфо-функциональной стороны представляют УЗ-находки в ЩЖ, и не обращают внимания на закономерность механизма изменений в конкретном случае болезни ЩЖ,
- не применяют компенсаторную оценку состояния ЩЖ (в отношении изменённой и сохранённой ткани),
- не умеют клинически точно описать узловое образование или диффузную патологию и пр.
Важной особенностью, сказывающейся на уровне УЗД ЩЖ, является унифицированный принцип подготовки специалистов УЗИ, без полноценного вовлечения в область тиреоидологии. Большинство сонологов, изучив краткий и нередко искажённо преподносимый набор УЗ-признаков вместе с кратким перечнем нозологических единиц, практикуют крайне упрощённо, приписывая выявленные изменения к общему названию болезни. Часто такие врачи оформляют протоколы УЗИ очень кратко, «лениво» (подчёркивая общие признаки на бланке), с нарушением даже стандартных требований. Доходит даже до того, что на съездах и конференциях особым вниманием пользуются обычные списки критериев описания узлов, которые врачи обязаны знать, поскольку регулярно практикуют и заполняют протоколы (например, такую картину пришлось наблюдать на VII съезде РАСУДМ, 2015 г.).
Безусловно, наиболее оптимальным для практики является условие проведения УЗД самим эндокринологом, курирующим пациента. В таком случае лечащий врач получает возможность непосредственно увидеть, оценить и понять процесс в щитовидной железе. Такая методика полноценна, поскольку позволяет самому клиницисту видеть зависимость между количественными и качественными событиями в ЩЖ с одной стороны и проявлениями болезни, данными иных исследований – с другой. Этот принцип создаёт условие для совершенствования профессионализма врача и улучшения качества медицинской помощи каждому конкретному пациенту.
Распространённая же в отечественном здравоохранении система раздельной диагностики, при которой УЗИ ЩЖ выполняется сонологами общей УЗ-подготовки, не имеющих тиреоидологических знаний и практики, требует дополнительного совершенствования. Важной частью этой коррекции должно стать освоение настоящих клинических методик исследования. Специалист УЗД обязан уметь выявить и передать эндокринологу все ключевые обстоятельства состояния ЩЖ, раскрывающие механизм развития болезни и особенности компенсации у конкретного пациента. Передача информации должна быть максимально полноценной, позволяющей лечащему врачу, в свою очередь, – понять и сделать обобщённый и при этом индивидуально ориентированный клинический вывод о состоянии ЩЖ и организма у пациента.
Изучая состояние ЩЖ, сонолог должен не только видеть набор патологических изменений, но также, на основании имеющихся морфологических и функциональных явлений, чётко представлять закономерность и особенности механизма их формирования у этого конкретного пациента. Именно такой характер патологии, а не только стандартную совокупность сведений, нужно стараться передавать в протоколе УЗИ.
Для этого следует владеть не ограниченно-типовым (хуже – ошибочно-гипотетическим), а достаточным объёмом реальных знаний о строении (микро-, макроустройстве; иннервации, сосудистой сети), деятельности (роли периферической ВНС в регуляции кровотока и процессов в железе на всех уровнях её организации; образовании и обмене гормонов) и роли ЩЖ (в системном местном топографическом единстве, сегментарном и специализированно-функциональном) в организме. Важно не доверительно пользоваться укрепившимися в публикациях и ставшими привычными понятиями и терминами, а обязательно понимать их сущность (при отсутствии подтверждающих данных – проверять). Сомнение в малопонятном, внимание к фактам и поиск истины (закономерностей) – полезные врачебные свойства, добросовестно зарекомендовавшие себя в истории медицины.
Исходя из всех приведенных обстоятельств, в настоящем издании были компактно собраны все основные сведения по клиническому УЗИ щитовидной железы. Поскольку этот труд имеет формат справочника, то в него не было включено подробное рассмотрение сущностных особенностей тиреоидной патологии (для этой цели предлагаю свою монографию «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация» (2013); дополнительно будет полезна монография «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы (2016)). Безусловно, обстоятельность изложения, полное вовлечение всех основных вариантов патологии – область руководства.
Этот справочник посвящен доброкачественным процессам в ЩЖ. Поэтому в нём приведены лишь классификационные принципы дифференциальной диагностики злокачественности узлов. Применение статистического TI-RADS классифицирования узлов постепенно становится необходимым международным стандартом в УЗИ ЩЖ, независимо от качества дифференцирования тиреоидной ткани.
Достаточно представлена клиническая классификация, полноценно раскрывающая все стороны узлового и диффузного процессов в железе при доброкачественной патологии. Все элементы классификации, относящиеся к УЗИ, раскрыты и пояснены. Ко многим из них приведены иллюстрационные и описательные примеры, а также УЗ-протоколы с комментариями. Эта классификация является общей основой для сонолога и эндокринолога. Она создаёт единство в оценке и характеристике заболевания с морфологической, функциональной и компенсаторной сторон для всех специалистов, имеющих непосредственное общение с пациентом.
Классификация зоба ЩЖ представлена отдельно, вместе с комментариями к ней. Выделены нормальный и оптимальный объём ЩЖ взрослых. Доказательные сведения о распространённом ошибочном нормативе объёма ЩЖ женщин и мужчин можно получить из моей статьи «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016). Нормативы ВОЗ (и других источников) для детей и подростков были осознанно исключены из справочника в связи с их недостоверностью для здоровых лиц.
В классификации и справочнике отсутствует раздел о загрудинном зобе. В «Классификации доброкачественных состояний ЩЖ» эта характеристика неуместна, так как не является патологией самой ЩЖ. Значительные ограничения при УЗИ внутригрудной части зоба ЩЖ часто позволяют лишь фиксировать это явление, без получения полноценных сведений о состоянии паратиреоидных структур и точных величин. Поэтому загрудинный зоб уместно классифицировать отдельно и привлекать к диагностике другие аппаратные способы (КТ, МРТ, сцинтиграфию).
Справочник создан для специалистов УЗД, независимо от их опыта. Конечно, его материал будет особенно интересен начинающим врачам, но сонологи «со стажем» смогут увидеть совершенно другое качество диагностики и открыть для себя много новых знаний для реальной практики.
Книга задумывалась как удобный подручный источник информации по УЗИ ЩЖ. Издание также позволяет самообразовываться, перенимать научный и практический опыт нашей Клиники.
В первом выпуске справочника в качестве приложения в помощь специалистам (как сонологам, так и эндокринологам) приведены сведения об иннервации щитовидной железы, щитовидном гормональном обмене, параметрах нормы тиреоидных гормональных показателей.
Дополнительно можно сказать, что сегодня уже недостаточно говорить и писать об «экспертности» [«Экспертность» – понятие, мало относимое к оборудованию (даже мало оснащённые современные УЗ-аппараты позволяют полноценно исследовать ЩЖ в сером и допплеровском режиме). «Экспертность» связана с профессионализмом и указывает не столько на человека с сертификатом и многотысячным опытом, сколько на специалиста, знакомого с закономерностями своей области, умеющего замечать признаки, научно честного, развивающего знания, способного ориентироваться в нестандартных ситуациях и предвидеть результат]. Также недостаточно указывать на комплексность, как на перечень [Без совокупности способов, методик, параметров и приёмов современная УЗД не обходится. Любое УЗИ, проводимое даже сонологом-новичком, имеет признаки комплексности. Это качество диагностики должно быть применимо только к объективному, т.е. многостороннему изучению состояния органа или системы на основании закономерностей развития болезни и восстановительных процессов]. И также неуместно возлагать надежды на «доказательную медицину», часто представляющую лишь статистическую оценку эмпирических данных, или, тем более, на чудеса от технического прогресса в будущем.
Изучать и овладевать техническим и программными усовершенствованиями УЗД обязательно нужно, но технический и программный прогресс служит лишь орудием. Устройства, программы и методики постоянно изменяются (каждые 5-7 лет очень значимо, а каждые 10-15 – скачкообразно). Вместе с тем, в основе УЗИ остаются фундаментальные знания о сущности болезни, развивающейся в соответствии с законами биологии, и ультразвуковые принципы диагностики сущностных признаков заболевания. Они и составляют важную сторону клинической диагностики, направленной на выяснение не общей нозологии, а конкретных ключевых особенностей развития болезни у каждого человека.
Пациенты уже сейчас нуждаются в диагностике, направленной на сущность болезни. Они надеются не на унифицированный и схематично-формальный подход, а на индивидуальную и внимательную диагностику. Пациенты ждут от каждого врача поиска выхода из болезни. Всё это возможно только при клиническом отношении к нашему врачебному делу, исходящему из природных закономерностей и имеющему конкретизированное направление. Вот почему я предлагаю коллегам мыслить и практиковать клинически.
