Примеры УЗИ щитовидной железы
(с комментариями)27. Пример УЗИ 1
28. Пример УЗИ 2
29. Пример УЗИ 3
30. Пример УЗИ 4
31. Пример УЗИ 5
Для каждого примера приведены протокол УЗИ, снимки и комментарий. Представлены реальные случаи из практики «Клиники Щитовидной Железы» доктора А.В. Ушакова (Москва) [Фамилии и инициалы пациентов изменены].
Ультразвуковые снимки приводятся в количестве, достаточном для демонстрации примера. Комментарий раскрывает основные и дополнительные клинические обстоятельства каждого случая. Величина зоба соответствует классификации нашей Клиники (2010).
Ультразвуковые снимки приводятся в количестве, достаточном для демонстрации примера. Комментарий раскрывает основные и дополнительные клинические обстоятельства каждого случая. Величина зоба соответствует классификации нашей Клиники (2010).
27. Пример УЗИ 1
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Граница и контур чёткие.
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная – узловая, вне узлов преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы в центрально-каудальной части почти до её краев (в поперечной проекции) расположен овоидоподобной формы узел 22,9х20,7х33,1 мм (7,4 мл), окруженный по всему периметру чёткой гипоэхогенной границей-контуром, значительно неоднородный за счет множественных анэхогенных (жидкостных) участков (около 70% от объёма узла), преимущественно с чёткими границами в виде узких перегородок с изо- и гиперэхогенной (фиброзной) тканью и изоэхогенной тканью по периметру узла; при ЭДК заметно примыкание к узлу с кранио- и каудальной сторон магистральных сосудов, и умеренный кровоток по части периметра и мало интенсивный внутри узла (в перегородках); при эластографии SR 2,8 (3,3 - в обл. некоторых перегородок). Вне узла ткань изоэхогенная, почти однородная; в краниальном полюсе 21,2х15х15,1 мм (2,3 мл), а также медиально. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение в этой ткани в малой степени усилено.
В левой доле щитовидной железы преобладает почти однородная изоэхогенная ткань, среди которой заметны два малых узла. В краниальном полюсе овоидоподобый узел 4,2х2,7х2,8 мм с чёткой границей, неоднородный: умеренно гипоэхогенный (за счёт деструкции), с малым изоэхогенным участком ткани; при ЭДК заметен крупный сосуд у края узла; при эластографии SR 2,5. Подобной организации, но более гипоэхогенный (тканевой) узел расположен в каудально-дорсальной части левой доли 2,5х2,3х4,3 мм; при эластографии SR 3,1. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение оптимальное.
В перешейке определяется незначительно гипоэхогенная ткань. При ЦДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки двустороннего узлового процесса щитовидной железы с преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Левосторонний малый двухузловой процесс на стадиях умеренного истощения (TI-RADS 2) и правосторонний крупноузловой субтотальнодолевой зоб 2 ст. на стадии значительного истощения в кистозном состоянии (TI-RADS 2). Напряжение внутрищитовидного кровотока во внеузловой ткани незначительно усилено, узла справа – умеренно активизировано. Внеузловая ткань железы, выглядящая полноценной гормонообразующей, составляет около 98%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 1)
Обратите внимание, что содержание приведенного протокола УЗИ не сводится только к «узловому зобу», а сам этот термин не выносится в заключение, как единственный и основной. Заключение протокола с формулировкой «узловой зоб», даже дополненной номером зоба и категорией TI-RADS, будет неполноценным, не выражающим важные обстоятельства состояния железы (особенности узлового процесса и внеузловой ткани), от которых зависит выбор наиболее оптимального лечебного пути.
Внеузловая ткань. У пациентки внеузловая ткань железы выглядит почти абсолютно нормальной, гормонообразующей. Эта ткань занимает всю левую долю, за исключением двух малых узлов, объём которых так мал, что им можно пренебречь (рис. 27.1-27.4).
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная – узловая, вне узлов преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы в центрально-каудальной части почти до её краев (в поперечной проекции) расположен овоидоподобной формы узел 22,9х20,7х33,1 мм (7,4 мл), окруженный по всему периметру чёткой гипоэхогенной границей-контуром, значительно неоднородный за счет множественных анэхогенных (жидкостных) участков (около 70% от объёма узла), преимущественно с чёткими границами в виде узких перегородок с изо- и гиперэхогенной (фиброзной) тканью и изоэхогенной тканью по периметру узла; при ЭДК заметно примыкание к узлу с кранио- и каудальной сторон магистральных сосудов, и умеренный кровоток по части периметра и мало интенсивный внутри узла (в перегородках); при эластографии SR 2,8 (3,3 - в обл. некоторых перегородок). Вне узла ткань изоэхогенная, почти однородная; в краниальном полюсе 21,2х15х15,1 мм (2,3 мл), а также медиально. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение в этой ткани в малой степени усилено.
В левой доле щитовидной железы преобладает почти однородная изоэхогенная ткань, среди которой заметны два малых узла. В краниальном полюсе овоидоподобый узел 4,2х2,7х2,8 мм с чёткой границей, неоднородный: умеренно гипоэхогенный (за счёт деструкции), с малым изоэхогенным участком ткани; при ЭДК заметен крупный сосуд у края узла; при эластографии SR 2,5. Подобной организации, но более гипоэхогенный (тканевой) узел расположен в каудально-дорсальной части левой доли 2,5х2,3х4,3 мм; при эластографии SR 3,1. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение оптимальное.
В перешейке определяется незначительно гипоэхогенная ткань. При ЦДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки двустороннего узлового процесса щитовидной железы с преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Левосторонний малый двухузловой процесс на стадиях умеренного истощения (TI-RADS 2) и правосторонний крупноузловой субтотальнодолевой зоб 2 ст. на стадии значительного истощения в кистозном состоянии (TI-RADS 2). Напряжение внутрищитовидного кровотока во внеузловой ткани незначительно усилено, узла справа – умеренно активизировано. Внеузловая ткань железы, выглядящая полноценной гормонообразующей, составляет около 98%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 1)
Обратите внимание, что содержание приведенного протокола УЗИ не сводится только к «узловому зобу», а сам этот термин не выносится в заключение, как единственный и основной. Заключение протокола с формулировкой «узловой зоб», даже дополненной номером зоба и категорией TI-RADS, будет неполноценным, не выражающим важные обстоятельства состояния железы (особенности узлового процесса и внеузловой ткани), от которых зависит выбор наиболее оптимального лечебного пути.
Внеузловая ткань. У пациентки внеузловая ткань железы выглядит почти абсолютно нормальной, гормонообразующей. Эта ткань занимает всю левую долю, за исключением двух малых узлов, объём которых так мал, что им можно пренебречь (рис. 27.1-27.4).
Рис. 27.1. Пример 1. (левая доля, поперечная проекция).
Ткань доли и перешейка изоэхогенная, почти однородная. Граница железы чёткая.
Ткань доли и перешейка изоэхогенная, почти однородная. Граница железы чёткая.
Рис. 27.2. Пример 1. (левая доля, продольная проекция, краниальный полюс; ЭДК).
В кранио-вентральной части узла преобладает деструкция; видна анэхогенная (жидкостная) прикраевая зона. Дорсально – остаточная изоэхогенная ткань. У края узла расширенный сосуд с разветвлением сети.
В кранио-вентральной части узла преобладает деструкция; видна анэхогенная (жидкостная) прикраевая зона. Дорсально – остаточная изоэхогенная ткань. У края узла расширенный сосуд с разветвлением сети.
Рис. 27.3. Пример 1. (левая доля, продольная проекция, каудально-дорсальная область). Чёткая граница долькового узла, в котором заметны мелкие точечные умеренно гипоэхогенные включения (признак деструкции).
Рис. 27.4. Пример 1. (левая доля, продольная проекция; ЭДК).
Количество сосудистых элементов указывает на оптимальный уровень кровотока, пограничный с малым усилением.
Количество сосудистых элементов указывает на оптимальный уровень кровотока, пограничный с малым усилением.
Рис. 27.5. Пример 1. (правая доля, поперечная проекция).
Латерально и вентрально за узлом – лишь тонкий слой ткани. Медиально заметна значимая часть внеузловой ткани. Узел в поперечной проекции подобен кругу. Чёткий гипоэхогенный контур по всему периметру узла.
Латерально и вентрально за узлом – лишь тонкий слой ткани. Медиально заметна значимая часть внеузловой ткани. Узел в поперечной проекции подобен кругу. Чёткий гипоэхогенный контур по всему периметру узла.
Рис. 27.6. Пример 1. (правая доля, продольная проекция; ЭДК).
К узлу с краниальной и медиальной сторон подходят магистральные сосуды, создавая вокруг него, почти по всему периметру, умеренной интенсивности кровоток, с малой насыщенностью в тканевых перегородках узла.
К узлу с краниальной и медиальной сторон подходят магистральные сосуды, создавая вокруг него, почти по всему периметру, умеренной интенсивности кровоток, с малой насыщенностью в тканевых перегородках узла.
Рис. 27.7. Пример 1. (правая доля, продольная проекция).
Структура узла представлена крупными сегментами, в центре которых – кистозные участки, почти повторяющие форму сегментов узла. Жидкостная (анэхогенная) часть узла преобладает над тканевой.
Структура узла представлена крупными сегментами, в центре которых – кистозные участки, почти повторяющие форму сегментов узла. Жидкостная (анэхогенная) часть узла преобладает над тканевой.
Рис. 27.8. Пример 1. (правая доля, краниальная часть, продольная проекция; ЭДК).
Состояние кровообращения и структура ткани в краниальной части правой доли подобны левой доле. Произведено измерение этой внеузловой части.
Состояние кровообращения и структура ткани в краниальной части правой доли подобны левой доле. Произведено измерение этой внеузловой части.
Такая же такнь определяется в перешейке и краниально-медиальной части правой доли.
Вся эта внеузловая ткань, прежде всего, обладает гормонообразующей ценностью. Она важна как источник калоригенных гормонов, обеспечивающих основной обмен во всех структурах организма. Поэтому нужно полноценно характеризовать её и представить не только в описании, но и в заключении. В соответствии с «Классификацией доброкачественных состояний ЩЖ взрослых» (2010-2015) эта ткань обозначается как макроструктурно полноценная. Следует дополнительно заметить, что ценность этой ткани заключается не только в производстве гормонов «в настоящее время», но и в источнике регенерации. Например, в качестве компенсации утраченной узловой ткани.
Поэтому важно при проведении диагностики по возможности измерить величину ткани за узлом напрямую, а не только путём разницы объёмов узла и доли, что также клинически необходимо.
Важно сопоставить объёмные величины узла и доли с этим узлом. Для этого обязательно вычисление объёма узла. Не желательно оставлять эту задачу для клинициста («тебе нужно – ты и считай»). Именно сонолог должен определить отношения объёмов:
· узла и доли, в которой он расположен,
· внеузловой ткани с одной стороны (в этом примере справа) и сохранённой доли с другой стороны.
Объём краниальной части правой доли (с макроструктурно полноценной тканью) составил 2,3 мл. Умозрительно, этот объём по отношению к 7,4 мл узла характеризует субтотальнодолевой узловой зоб (рис. 27.11).
Вся эта внеузловая ткань, прежде всего, обладает гормонообразующей ценностью. Она важна как источник калоригенных гормонов, обеспечивающих основной обмен во всех структурах организма. Поэтому нужно полноценно характеризовать её и представить не только в описании, но и в заключении. В соответствии с «Классификацией доброкачественных состояний ЩЖ взрослых» (2010-2015) эта ткань обозначается как макроструктурно полноценная. Следует дополнительно заметить, что ценность этой ткани заключается не только в производстве гормонов «в настоящее время», но и в источнике регенерации. Например, в качестве компенсации утраченной узловой ткани.
Поэтому важно при проведении диагностики по возможности измерить величину ткани за узлом напрямую, а не только путём разницы объёмов узла и доли, что также клинически необходимо.
Важно сопоставить объёмные величины узла и доли с этим узлом. Для этого обязательно вычисление объёма узла. Не желательно оставлять эту задачу для клинициста («тебе нужно – ты и считай»). Именно сонолог должен определить отношения объёмов:
· узла и доли, в которой он расположен,
· внеузловой ткани с одной стороны (в этом примере справа) и сохранённой доли с другой стороны.
Объём краниальной части правой доли (с макроструктурно полноценной тканью) составил 2,3 мл. Умозрительно, этот объём по отношению к 7,4 мл узла характеризует субтотальнодолевой узловой зоб (рис. 27.11).
Рис. 27.9. Пример 1. (правая доля, поперечная проекция, краниальная часть).
Изоэхогенная почти однородная ткань. Произведено измерение этой внеузловой части доли. Данные внесены в протокол УЗИ.
Изоэхогенная почти однородная ткань. Произведено измерение этой внеузловой части доли. Данные внесены в протокол УЗИ.
Рис. 27.10. Пример 1. (правая доля, продольная проекция; эластография).
Рис. 27.11. Пример 1. (правая доля, продольная проекция).
За узлом в доле – макроструктурно полноценная ткань.
За узлом в доле – макроструктурно полноценная ткань.
Рис. 27.12. Пример 1. (вся щитовидная железа, поперечная проекция).
За узлом в железе – макроструктурно полноценная ткань.
За узлом в железе – макроструктурно полноценная ткань.
Но ткань расположена ещё и вокруг узла (больше с медиальной стороны). Поэтому разница объёма доли и узла (11,4-7,4) показывает 4 мл, что составляет 35% от величины доли и также указывает на субтотальнодолевой узловой зоб.
4 мл макроструктурно полноценной ткани справа для этой пациентки являются абсолютной ценностью. На это указывает объём 3,2 мл левой доли. 7,2 мл всей макроструктурно полноценной ткани (без перешейка) соответствуют оптимальному объёму щитовидной железы у женщин. Поэтому важно в описании и заключении сообщать сведения о состоянии и величине этой ткани. В описании – конкретно, в заключении – общетерминологически.
Заключение протокола без информации о количестве «полноценной» или «относительно полноценной» гормонообразующей ткани вне узлов (в процентном выражении) имеет значимо низкую клиническую пользу. Оно ограничивает диагностическое понимание гормонообразующей способности щитовидной железы.
Узловой процесс. Узел в правой доле является крупным, т.к. его объём превышает 4 мл. Большая часть этого объёма состоит из жидкости. Поэтому важно указать величину жидкой части внутри узла.
Поскольку не всегда возможно вычислить объём жидкости в узле точно, то уместно сообщить в описании протокола ориентировочно выявленный вами процент жидкой части узла. Не забывайте применять слова «приблизительности» при таком выражении данных (почти, около и пр.).
Все признаки узла (в режимах В, ЭДК, ЦДК) в этом примере указывают на доброкачественный процесс. Форма узла приближена к правильной, стремится повторить форму доли. Узел имеет чёткую границу и гипоэхогенный (сосудистый) контур по всему периметру, распределение сосудов и... закономерные изменения внутри. Доброкачественность остаточной ткани подтверждается и при эластографии (SR 2,8).
Обратите внимание на сегментарное устройство ткани узла. Весь узел состоит из средней величины сегментов, внутри которых за счёт деструкции ткань распалась и накопилась жидкость. Это естественное стадийное изменение. Величина и распространённость деструкции в узле (почти все его сегменты имеют признаки значительного разрушения (рис. 27.11)) указывают на стадию значительного истощения.
Также обратите внимание, что в описании протокола узел представляется в соответствии с известными эхографическими признаками, а в заключении – характеризуется в целом, в соответствии с классификационными терминами, со всех клинически важных сторон (по расположению в железе, величине, отношению к доле, стадии, состоянию, течению). Не следует путать стадию и состояние узла. Течение узлового процесса в данном случае не указано, т.к. эта оценка возможна лишь в сопоставлении с достоверными данными предыдущего исследования.
Между прочим, признака коллоидности жидкости (феномен «кометы») не определяется. Вероятно, эта жидкость появляется за счёт онкотического давления, создаваемого белками разрушенных клеток.
Также обратите внимание, что вокруг узла, где бы то ни было, отсутствует гиперэхогенный контур (рис. 27.5, 27.11). Следовательно, этот узел не имеет капсулы, т.е. морфологического признака, основой которого является соединительная ткань. Поэтому не следует описывать «капсулу» у таких узлов.
Следует проследить источники сосудистой сети узла (в данном случае, она исходит из нескольких магистральных сосудов из ветвей верхней и нижней щитовидных артерий). Такая особенность важна, поскольку сообщает о закономерном поступлении к узлу нервных стимулов по нервным волокнам, сопровождающим сосуды.
Кровеносная сеть в узле также закономерна. Она соответствует биологически естественному распределению сосудов разных порядковых уровней в ткани узла, по мере формирования его сегментов. В данном случае мы наблюдаем явный окружной кровоток (рис. 27.6) и в межсегментарных участках (по краю внутриузловых сегментов ткань сохраняется дольше именно за счёт более полноценного обеспечения кровью (и меньшего напряжения)).
Недостаточно сообщать в описании протокола о «смешанном» варианте кровотока. Такое упрощённое сокращение неполноценно, т.к. не выражает истинную ультразвуковую картину. Смешанным может быть кровоток в виде диффузно распределённых сосудистых элементов по периметру и внутри узла, что характеризует дезорганизованность ткани узла и часто соответствует злокачественности.
Всегда следует в описании выражать интенсивность кровотока по периметру и внутри узла, а в заключении – суммационно указывать на величину активности узлового кровотока. Последнее обстоятельство будет характеризовать функциональную и компенсаторную стороны узлового процесса. Эта характеристика является важной частью диагностического процесса.
Вместе с особенностями кровообращения в узлах нужно отражать в описании и заключении протокола компенсаторное состояние кровообращения во внеузловой ткани железы.
Узловые образования левой доли можно отнести к дольковому процессу. Это малые, т.е. долькового происхождения, узлы. Поэтому их периметр из капиллярной сети имеет характерную для дольковых узлов тонкую, несколько «ломаную», малозаметную (даже местами незаметную) гипоэхогенную кривую линию-контур (рис. 27.3).
Рядом с такими узлами при ЭДК обычно можно заметить один или несколько сосудистых элементов (рис. 27.2. и 27.4). Приносимая с нервными ветвями (они сопровождают сосуды) к этим долькам нервная импульсация суммационно вызывает избыточное обособленное перенапряжение этого долькового сегмента, в котором также происходят последовательные стадийные преобразования (избыточная пролиферация на стадии развития и увеличение деструкции на стадии истощения).
Узлы малой и средней величины могут быть представлены в заключении протокола совместно, если имеют подобный по структуре принцип устройства и преобразования. При этом важно выразить количество узлов, стадии, интенсивность процесса в узлах (по кровотоку) и отношение их объёма к доле (например, при 2-5 малых дольковых узлах это делать необязательно, т.к. объём этих узлов очень мал, и узловой процесс логично подразумевать как малодолевой).
4 мл макроструктурно полноценной ткани справа для этой пациентки являются абсолютной ценностью. На это указывает объём 3,2 мл левой доли. 7,2 мл всей макроструктурно полноценной ткани (без перешейка) соответствуют оптимальному объёму щитовидной железы у женщин. Поэтому важно в описании и заключении сообщать сведения о состоянии и величине этой ткани. В описании – конкретно, в заключении – общетерминологически.
Заключение протокола без информации о количестве «полноценной» или «относительно полноценной» гормонообразующей ткани вне узлов (в процентном выражении) имеет значимо низкую клиническую пользу. Оно ограничивает диагностическое понимание гормонообразующей способности щитовидной железы.
Узловой процесс. Узел в правой доле является крупным, т.к. его объём превышает 4 мл. Большая часть этого объёма состоит из жидкости. Поэтому важно указать величину жидкой части внутри узла.
Поскольку не всегда возможно вычислить объём жидкости в узле точно, то уместно сообщить в описании протокола ориентировочно выявленный вами процент жидкой части узла. Не забывайте применять слова «приблизительности» при таком выражении данных (почти, около и пр.).
Все признаки узла (в режимах В, ЭДК, ЦДК) в этом примере указывают на доброкачественный процесс. Форма узла приближена к правильной, стремится повторить форму доли. Узел имеет чёткую границу и гипоэхогенный (сосудистый) контур по всему периметру, распределение сосудов и... закономерные изменения внутри. Доброкачественность остаточной ткани подтверждается и при эластографии (SR 2,8).
Обратите внимание на сегментарное устройство ткани узла. Весь узел состоит из средней величины сегментов, внутри которых за счёт деструкции ткань распалась и накопилась жидкость. Это естественное стадийное изменение. Величина и распространённость деструкции в узле (почти все его сегменты имеют признаки значительного разрушения (рис. 27.11)) указывают на стадию значительного истощения.
Также обратите внимание, что в описании протокола узел представляется в соответствии с известными эхографическими признаками, а в заключении – характеризуется в целом, в соответствии с классификационными терминами, со всех клинически важных сторон (по расположению в железе, величине, отношению к доле, стадии, состоянию, течению). Не следует путать стадию и состояние узла. Течение узлового процесса в данном случае не указано, т.к. эта оценка возможна лишь в сопоставлении с достоверными данными предыдущего исследования.
Между прочим, признака коллоидности жидкости (феномен «кометы») не определяется. Вероятно, эта жидкость появляется за счёт онкотического давления, создаваемого белками разрушенных клеток.
Также обратите внимание, что вокруг узла, где бы то ни было, отсутствует гиперэхогенный контур (рис. 27.5, 27.11). Следовательно, этот узел не имеет капсулы, т.е. морфологического признака, основой которого является соединительная ткань. Поэтому не следует описывать «капсулу» у таких узлов.
Следует проследить источники сосудистой сети узла (в данном случае, она исходит из нескольких магистральных сосудов из ветвей верхней и нижней щитовидных артерий). Такая особенность важна, поскольку сообщает о закономерном поступлении к узлу нервных стимулов по нервным волокнам, сопровождающим сосуды.
Кровеносная сеть в узле также закономерна. Она соответствует биологически естественному распределению сосудов разных порядковых уровней в ткани узла, по мере формирования его сегментов. В данном случае мы наблюдаем явный окружной кровоток (рис. 27.6) и в межсегментарных участках (по краю внутриузловых сегментов ткань сохраняется дольше именно за счёт более полноценного обеспечения кровью (и меньшего напряжения)).
Недостаточно сообщать в описании протокола о «смешанном» варианте кровотока. Такое упрощённое сокращение неполноценно, т.к. не выражает истинную ультразвуковую картину. Смешанным может быть кровоток в виде диффузно распределённых сосудистых элементов по периметру и внутри узла, что характеризует дезорганизованность ткани узла и часто соответствует злокачественности.
Всегда следует в описании выражать интенсивность кровотока по периметру и внутри узла, а в заключении – суммационно указывать на величину активности узлового кровотока. Последнее обстоятельство будет характеризовать функциональную и компенсаторную стороны узлового процесса. Эта характеристика является важной частью диагностического процесса.
Вместе с особенностями кровообращения в узлах нужно отражать в описании и заключении протокола компенсаторное состояние кровообращения во внеузловой ткани железы.
Узловые образования левой доли можно отнести к дольковому процессу. Это малые, т.е. долькового происхождения, узлы. Поэтому их периметр из капиллярной сети имеет характерную для дольковых узлов тонкую, несколько «ломаную», малозаметную (даже местами незаметную) гипоэхогенную кривую линию-контур (рис. 27.3).
Рядом с такими узлами при ЭДК обычно можно заметить один или несколько сосудистых элементов (рис. 27.2. и 27.4). Приносимая с нервными ветвями (они сопровождают сосуды) к этим долькам нервная импульсация суммационно вызывает избыточное обособленное перенапряжение этого долькового сегмента, в котором также происходят последовательные стадийные преобразования (избыточная пролиферация на стадии развития и увеличение деструкции на стадии истощения).
Узлы малой и средней величины могут быть представлены в заключении протокола совместно, если имеют подобный по структуре принцип устройства и преобразования. При этом важно выразить количество узлов, стадии, интенсивность процесса в узлах (по кровотоку) и отношение их объёма к доле (например, при 2-5 малых дольковых узлах это делать необязательно, т.к. объём этих узлов очень мал, и узловой процесс логично подразумевать как малодолевой).
28. Пример УЗИ 2
Структура долей щитовидной железы мелко- и крупно-сегментарно неоднородная, преобладает гипоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы выявлена изоэхогенно- и мало гипоэхогенная ткань в слабо контурированных дольковых сегментах (в центрально-медиальной части), а также умеренно гипоэхогенные дольки с мелко точечными значительно гипоэхогенными включениями (признак деструкции и локальной лимфоцитарной инфильтрации), расположенные преимущественно в латерально-дорсальной части. Мало усилена фиброзная ткань по периметру доли и очень мало вокруг некоторых долек (дугообразные тонкие гиперэхогенные линии). Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение оптимальное.
В левой доле щитовидной железы в центрально-каудальной части преобладает изоэхогенная и почти однородная ткань с единичными мелко точечными гипоэхогенными включениями в дольковых сегментах (признак деструкции). Структура краниальной части доли отграничена и значимо отличается, выглядит умеренно гипоэхогенной: большинство долек значительно контурированы, кроме умеренного количества мало гипоэхогенной ткани содержат средне- и крупно точечные гипоэхогенные включения (деструктивной природы), определяются единичные мелко точечные гиперэхогенные (соединительнотканные) элементы. Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение оптимальное.
В перешейке определяется умеренно гипоэхогенная ткань, подобная по устройству краниальной части левой доли. При ЭДК кровоток в перешейке не обнаружен.
Изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного процесса щитовидной железы, с двусторонней гипоплазией-гипотрофией 2 ст., с умеренными явлениями деструктивно-мелкоочагового преобразования и малой лимфоцитарной инфильтрацией. Слева около 60% – макроструктурно полноценная ткань. Напряжение внутрищитовидного кровотока оптимальное. Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 40-50% справа и до 80% слева.
УЗИ-снимки в количестве 7 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 2)
Вероятно, некоторые сонологи вынесли бы в заключение протокола вывод об «атрофической форме аутоиммунного тиреоидита». В действительности, в железе этого пациента не было и нет воспалительного процесса, вызванного иммунной системой.
Диффузная лимфоцитарная инфильтрация в железе выражена мало, и связана с деструктивными процессами внутри отдельных долек.
Заметное даже без вычислений уменьшение объёма долей обычно наблюдается в практике у пациентов, несколько лет принимавших тиреоидные гормональные средства в значимой дозе. В данном случае, заместительная помощь L-тироксином в количестве 100 мкг (и затем 125 мкг) продолжалась 6 лет. За этот период объём железы уменьшился с 8,3 мл до 3,5 мл за счёт такого гормонального подавления естественной регенерации.
Оптимальный объём ЩЖ у этого молодого мужчины, исходя из его конституциональных особенностей (в частности, рост 178 см, масса тела 71 кг), должен быть около 10 мл. Минимально вероятный объём его ЩЖ в норме не должен быть менее 5 мл. Следовательно, промежуток тиреоидного объёма 5-4 мл в данном случае можно оценить как гипоплазию-гипотрофию 1 степени (малая), от 4 до 3 (и даже 2,5) мл – как гипоплазию-гипотрофию 2 степени (умеренная), и менее 2,5 мл – как гипоплазию-гипотрофию 3 степени (значительная).
В последние годы организм пациента продолжал усиленно потреблять щитовидные гормоны, дополнительно напрягая свою щитовидную железу, независимо от дозы гормонального препарата.
Известно и доказано исследованиями не только отсутствие лечебного эффекта от такой заместительной гормональной помощи, но и подтверждено дальнейшее прогрессирование патологии щитовидной железы*. В рассматриваемом случае, изменения в железе происходили не за счёт избытка ТТГ (он подавлялся медикаментозно) и никак не связаны с иммунной системой (значимой лимфоидной инфильтрации при УЗИ не видно, а дополнительно приходится заметить о нормальном количестве АТ-ТПО и АТ-ТГ в крови на протяжении последних нескольких лет). Ключевое влияние на деятельность и состояние ткани щитовидной железы связано с периферической вегетативной нервной системой.
Обратите внимание на изоэхогенную и мало изменённую центрально-каудальную часть левой доли, в т.ч. на границу, разделяющую эту часть доли от краниальной, в которой наблюдаются однотипные для этого пациента изменения (рис. 28.3 и 28.4).
В правой доле щитовидной железы выявлена изоэхогенно- и мало гипоэхогенная ткань в слабо контурированных дольковых сегментах (в центрально-медиальной части), а также умеренно гипоэхогенные дольки с мелко точечными значительно гипоэхогенными включениями (признак деструкции и локальной лимфоцитарной инфильтрации), расположенные преимущественно в латерально-дорсальной части. Мало усилена фиброзная ткань по периметру доли и очень мало вокруг некоторых долек (дугообразные тонкие гиперэхогенные линии). Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение оптимальное.
В левой доле щитовидной железы в центрально-каудальной части преобладает изоэхогенная и почти однородная ткань с единичными мелко точечными гипоэхогенными включениями в дольковых сегментах (признак деструкции). Структура краниальной части доли отграничена и значимо отличается, выглядит умеренно гипоэхогенной: большинство долек значительно контурированы, кроме умеренного количества мало гипоэхогенной ткани содержат средне- и крупно точечные гипоэхогенные включения (деструктивной природы), определяются единичные мелко точечные гиперэхогенные (соединительнотканные) элементы. Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение оптимальное.
В перешейке определяется умеренно гипоэхогенная ткань, подобная по устройству краниальной части левой доли. При ЭДК кровоток в перешейке не обнаружен.
Изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного процесса щитовидной железы, с двусторонней гипоплазией-гипотрофией 2 ст., с умеренными явлениями деструктивно-мелкоочагового преобразования и малой лимфоцитарной инфильтрацией. Слева около 60% – макроструктурно полноценная ткань. Напряжение внутрищитовидного кровотока оптимальное. Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 40-50% справа и до 80% слева.
УЗИ-снимки в количестве 7 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 2)
Вероятно, некоторые сонологи вынесли бы в заключение протокола вывод об «атрофической форме аутоиммунного тиреоидита». В действительности, в железе этого пациента не было и нет воспалительного процесса, вызванного иммунной системой.
Диффузная лимфоцитарная инфильтрация в железе выражена мало, и связана с деструктивными процессами внутри отдельных долек.
Заметное даже без вычислений уменьшение объёма долей обычно наблюдается в практике у пациентов, несколько лет принимавших тиреоидные гормональные средства в значимой дозе. В данном случае, заместительная помощь L-тироксином в количестве 100 мкг (и затем 125 мкг) продолжалась 6 лет. За этот период объём железы уменьшился с 8,3 мл до 3,5 мл за счёт такого гормонального подавления естественной регенерации.
Оптимальный объём ЩЖ у этого молодого мужчины, исходя из его конституциональных особенностей (в частности, рост 178 см, масса тела 71 кг), должен быть около 10 мл. Минимально вероятный объём его ЩЖ в норме не должен быть менее 5 мл. Следовательно, промежуток тиреоидного объёма 5-4 мл в данном случае можно оценить как гипоплазию-гипотрофию 1 степени (малая), от 4 до 3 (и даже 2,5) мл – как гипоплазию-гипотрофию 2 степени (умеренная), и менее 2,5 мл – как гипоплазию-гипотрофию 3 степени (значительная).
В последние годы организм пациента продолжал усиленно потреблять щитовидные гормоны, дополнительно напрягая свою щитовидную железу, независимо от дозы гормонального препарата.
Известно и доказано исследованиями не только отсутствие лечебного эффекта от такой заместительной гормональной помощи, но и подтверждено дальнейшее прогрессирование патологии щитовидной железы*. В рассматриваемом случае, изменения в железе происходили не за счёт избытка ТТГ (он подавлялся медикаментозно) и никак не связаны с иммунной системой (значимой лимфоидной инфильтрации при УЗИ не видно, а дополнительно приходится заметить о нормальном количестве АТ-ТПО и АТ-ТГ в крови на протяжении последних нескольких лет). Ключевое влияние на деятельность и состояние ткани щитовидной железы связано с периферической вегетативной нервной системой.
Обратите внимание на изоэхогенную и мало изменённую центрально-каудальную часть левой доли, в т.ч. на границу, разделяющую эту часть доли от краниальной, в которой наблюдаются однотипные для этого пациента изменения (рис. 28.3 и 28.4).
Рис. 28.1. Пример 2. (левая доля, поперечная проекция).
В этой проекции (через центральную часть) преобладает изоэхогенная ткань с единичными мелкими точечными гипоэхогенными включениями (признак деструкутивного истощения). В перешейке этот признак выражен значительно.
В этой проекции (через центральную часть) преобладает изоэхогенная ткань с единичными мелкими точечными гипоэхогенными включениями (признак деструкутивного истощения). В перешейке этот признак выражен значительно.
Рис. 28.2. Пример 2. (правая доля, поперечная проекция).
В этой проекции заметно утолщение соединительной ткани в междольковых и междолевых перегородках (тонкие гиперэхогенные дугообразные элементы). Часть дольковых сегментов изоэхогенная, часть – гипоэхогенная.
В этой проекции заметно утолщение соединительной ткани в междольковых и междолевых перегородках (тонкие гиперэхогенные дугообразные элементы). Часть дольковых сегментов изоэхогенная, часть – гипоэхогенная.
Рис. 28.3. Пример 2. (левая доля, продольная проекция).
Значительно различается структура ткани в краниальной и центрально-каудальной части доли.
Значительно различается структура ткани в краниальной и центрально-каудальной части доли.
Рис. 28.4. Пример 2. (левая доля, продольная проекция; ЭДК).
Выявлены магистральные сосуды у края доли.
Выявлены магистральные сосуды у края доли.
Почему патологический процесс затронул только каудальную часть доли? Почему иммунная система (если это она оказывает своё атрофическое влияние) проигнорировала полдоли слева, а справа повлияла разрозненно на отдельные дольки или их совокупности? Почему химические вещества (иммунные и ТТГ), распределённые в кровеносной системе железы почти равномерно, оказывают своё действие выборочно?
Такая ультразвуковая картина с неравномерным поражением щитовидной ткани закономерна. Она указывает на характерную для нервной системы регуляцию деятельности щитовидной железы.
Поскольку нервные волокна входят в каждую долю вместе с сосудистыми ветвями верхней и нижней щитовидных артерий, то они распределяются в ткани долей в соответствии с сосудистой сетью, охватывая отдельно краниальную и каудальную части. Иначе говоря, краниальная и каудальная части каждой доли ЩЖ имеют обособленные источники нервного контроля и регуляции.
Можно думать, что в связи с большей «верхнешейной» нервной стимуляцией с левой стороны произошли значительные изменения в краниальном сегменте доли у этого пациента. В других случаях также можно видеть преобладание изменений в сегментах ЩЖ. Например, в вентральной или дорсальной, в соответствии с прохождением раздражения по нервным ветвям.
Такая ультразвуковая картина с неравномерным поражением щитовидной ткани закономерна. Она указывает на характерную для нервной системы регуляцию деятельности щитовидной железы.
Поскольку нервные волокна входят в каждую долю вместе с сосудистыми ветвями верхней и нижней щитовидных артерий, то они распределяются в ткани долей в соответствии с сосудистой сетью, охватывая отдельно краниальную и каудальную части. Иначе говоря, краниальная и каудальная части каждой доли ЩЖ имеют обособленные источники нервного контроля и регуляции.
Можно думать, что в связи с большей «верхнешейной» нервной стимуляцией с левой стороны произошли значительные изменения в краниальном сегменте доли у этого пациента. В других случаях также можно видеть преобладание изменений в сегментах ЩЖ. Например, в вентральной или дорсальной, в соответствии с прохождением раздражения по нервным ветвям.
Рис. 28.5. Пример 2. (правая доля, продольная проекция).
Во всей доле в разной степени выражены признаки истощения и деструкции- долевых сегментов. Диффузная гипоэхогенность в доле ЩЖ может быть связана, помимо других обстоятельств, с венозным стазом и отёком стромы.
Во всей доле в разной степени выражены признаки истощения и деструкции- долевых сегментов. Диффузная гипоэхогенность в доле ЩЖ может быть связана, помимо других обстоятельств, с венозным стазом и отёком стромы.
Рис. 28.6. Пример 2. (правая доля, продольная проекция; ЭДК).
За счёт увеличения допплеровского усиления выявлен кровоток внутри доли.
За счёт увеличения допплеровского усиления выявлен кровоток внутри доли.
29. Пример УЗИ 3
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная, преобладает умеренная гипоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы наблюдается: 1) распространённое контурирование долевых и дольковых сегментов, с умеренно выраженными во всей доле точечными, дугообразными и протяжёнными гиперэхогенными включениями (утолщение соединительнотканных перегородок разных уровней), 2) умеренно выраженная диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации и отёка стромы) – преимущественно по периметру доли (в центральной части мало гипоэхогенная), 3) малое количество мелкоточечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани). Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение значительно усилено во всей доле; значительно дилятирована магистральная артерия внутри доли; пиковая систолическая скорость 97 см/с в системе верхней щитовидной артерии.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся меньшей выраженностью изменений (меньше диффузная гипоэхогенность, меньше гиперэхогенных элементов (соединительнотканных)). Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение также значительно усилено распространённо в доле; пиковая систолическая скорость 91 см/с в системе верхней щитовидной артерии.
В перешейке определяется мало и умеренно гипоэхогенная ткань, подобно долевой. Утолщён почти в 3 раза. При ЭДК кровоток значительно активизирован.
Увеличения и изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального (с правосторонним преобладанием) диффузного зоба щитовидной железы до 3 ст., с малыми явлениями деструктивно-мелкоочагового преобразования, умеренной лимфоцитарной инфильтрацией и малым тотальным крупно- и мелко-сегментарным фиброзом. Напряжение внутрищитовидного кровотока значительно усилено во всей железе. Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 85% (больше слева).
УЗИ-снимки в количестве 9 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 3)
Пример показывает изменение ЩЖ при многолетнем (около 7 лет, по данным анамнеза болезни) гипертиреоидном процессе (здесь не обращаем внимание на тиреотоксикоз, как вредное действие избытка гормонов на организм, т.к. важен гипертиреоз – избыточная гормонопродукция). Безусловно, по данным УЗИ сложно понять реальный срок, в течение которого происходили преобразования. Тем не менее, по нескольким признакам можно верно судить о том, что диффузные изменения имеют многолетний период. На эту особенность указывают:
- утолщение соединительнотканных перегородок всех уровней сегментарной организации ткани ЩЖ (рис. 23.6 [этот же пациент] и 29.3.),
- значительная дилятация магистральных сосудов внутри ЩЖ (рис. 29.2, 29.4, 29.6),
- распространённая во всей ткани диффузная гипоэхогенность (рис. 29.1-29.6),
- гиперплазия-гипертрофия до 3 ст.
В правой доле щитовидной железы наблюдается: 1) распространённое контурирование долевых и дольковых сегментов, с умеренно выраженными во всей доле точечными, дугообразными и протяжёнными гиперэхогенными включениями (утолщение соединительнотканных перегородок разных уровней), 2) умеренно выраженная диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации и отёка стромы) – преимущественно по периметру доли (в центральной части мало гипоэхогенная), 3) малое количество мелкоточечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани). Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение значительно усилено во всей доле; значительно дилятирована магистральная артерия внутри доли; пиковая систолическая скорость 97 см/с в системе верхней щитовидной артерии.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся меньшей выраженностью изменений (меньше диффузная гипоэхогенность, меньше гиперэхогенных элементов (соединительнотканных)). Узлов нет. В режиме ЦДК и ЭДК кровообращение также значительно усилено распространённо в доле; пиковая систолическая скорость 91 см/с в системе верхней щитовидной артерии.
В перешейке определяется мало и умеренно гипоэхогенная ткань, подобно долевой. Утолщён почти в 3 раза. При ЭДК кровоток значительно активизирован.
Увеличения и изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального (с правосторонним преобладанием) диффузного зоба щитовидной железы до 3 ст., с малыми явлениями деструктивно-мелкоочагового преобразования, умеренной лимфоцитарной инфильтрацией и малым тотальным крупно- и мелко-сегментарным фиброзом. Напряжение внутрищитовидного кровотока значительно усилено во всей железе. Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 85% (больше слева).
УЗИ-снимки в количестве 9 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 3)
Пример показывает изменение ЩЖ при многолетнем (около 7 лет, по данным анамнеза болезни) гипертиреоидном процессе (здесь не обращаем внимание на тиреотоксикоз, как вредное действие избытка гормонов на организм, т.к. важен гипертиреоз – избыточная гормонопродукция). Безусловно, по данным УЗИ сложно понять реальный срок, в течение которого происходили преобразования. Тем не менее, по нескольким признакам можно верно судить о том, что диффузные изменения имеют многолетний период. На эту особенность указывают:
- утолщение соединительнотканных перегородок всех уровней сегментарной организации ткани ЩЖ (рис. 23.6 [этот же пациент] и 29.3.),
- значительная дилятация магистральных сосудов внутри ЩЖ (рис. 29.2, 29.4, 29.6),
- распространённая во всей ткани диффузная гипоэхогенность (рис. 29.1-29.6),
- гиперплазия-гипертрофия до 3 ст.
Рис. 29.1. Пример 3. (левая доля, поперечная проекция).
Заметно увеличение доли (особенно в сагиттальном направлении), общая диффузная гипоэхогенность ткани (с постепенным увеличением в дорсальную сторону), контурирование малых дольковых сегментов и гиперэхогенные элементы (мелкие точечные, линейные – в малом количестве).
Заметно увеличение доли (особенно в сагиттальном направлении), общая диффузная гипоэхогенность ткани (с постепенным увеличением в дорсальную сторону), контурирование малых дольковых сегментов и гиперэхогенные элементы (мелкие точечные, линейные – в малом количестве).
Рис. 29.2. Пример 3. (левая доля, поперечная проекция; ЭДК).
Кровоток значительно усилен во всей доле. Магистральные и внутридолевые сосуды умеренно и значительно дилятированы.
Кровоток значительно усилен во всей доле. Магистральные и внутридолевые сосуды умеренно и значительно дилятированы.
Рис. 29.3. Пример 3. (левая доля, продольная проекция; панорамное сканирование).
Значительное контурирование крупных долевых сегментов доли, со значительно выраженным утолщением внутридолевых соединительнотканных перегородок всех порядков.
Значительное контурирование крупных долевых сегментов доли, со значительно выраженным утолщением внутридолевых соединительнотканных перегородок всех порядков.
Рис. 29.4. Пример 3. (правая доля, поперечная проекция; ЭДК).
Интенсивность кровообращения значительно усилена. Определяется очень значительно расширенный внутридолевой магистральный сосуд.
Интенсивность кровообращения значительно усилена. Определяется очень значительно расширенный внутридолевой магистральный сосуд.
Рис. 29.5. Пример 3. (левая доля, поперечная проекция; ЭДК).
Значительная активизация кровотока в перешейке, с умеренной и значительной дилятацией магистральных сосудов. Правая часть перешейка толще левой, что может указывать на большую выраженность процессов справа (см. объёмы долей и особенности кровотока).
Значительная активизация кровотока в перешейке, с умеренной и значительной дилятацией магистральных сосудов. Правая часть перешейка толще левой, что может указывать на большую выраженность процессов справа (см. объёмы долей и особенности кровотока).
Рис. 29.6. Пример 3. (правая доля, продольная проекция; ЭДК).
Распространённо во всей доле определяется значительное усиление кровотока.
Распространённо во всей доле определяется значительное усиление кровотока.
Многолетнее перенапряжение ЩЖ сопровождается активизацией процессов в соединительной ткани, которая выполняет несколько функциональных задач, среди которых отдельно следует выделить трофическую функцию. В связи с регулярным и длительным усилением активности фибробластов, во всей железе на всех уровнях её сегментарной системы увеличилось количество промежуточной ткани. Этот процесс имеет компенсаторных характер.
Вместе с тем, многолетнее увеличение кровяного давления в магистральных артериях ЩЖ способствует истощению структуры сосудистой стенки, что приводит к их значительному расширению. Такое явление встречается при крупных (аденомных) узлах. В этом случае в перешейке или в доле можно видеть подходящий к узлу дилятированный сосуд.
Сравнительно недавнее перенапряжение ЩЖ (около 1-3 лет) при умеренном или значительном гипертиреозе обычно сопровождается лишь частичным поражением ткани железы. В таких случаях выявляется изоэхогенная ткань, среди которой в разной мере определяются признаки лимфоцитарной инфильтрации (диффузная гипоэхогенность) и/или точечные деструктивные изменения. При длительном многолетнем гипертиреозе (независимо от выраженности) вовлекаются все части ЩЖ, что и приводит к тотальной гипоэхогенности.
При гипертиреозе чаще всего приходится наблюдать увеличение объёма ЩЖ 2 степени (по классификации нашей Клиники). В некоторых случаях определяется зоб 3 степени. 4 и 5 степень зоба при гипертиреозе – редкость.
Величина зоба, обособленно от других признаков, не указывает на длительность патологического процесса в ЩЖ. Тем не менее, зоб 3 ст. ориентирует на некий предел компенсации гиперплазии-гипертрофии. В сочетании с тотальной умеренной гипоэхогенностью и умеренным диффузным фиброзом (независимо от величины дилятации сосудов, что может отсутствовать) состояние ЩЖ будет ориентировать на значимый многолетний период болезни.
Очень важно в протоколе УЗИ передать все ключевые признаки индивидуальных изменений в ЩЖ. Все вместе они помогут не только представить истинную картину болезни, но и указать на обстоятельства, которые абсолютно нужны для выбора лечения и прогноза.
Вместе с тем, многолетнее увеличение кровяного давления в магистральных артериях ЩЖ способствует истощению структуры сосудистой стенки, что приводит к их значительному расширению. Такое явление встречается при крупных (аденомных) узлах. В этом случае в перешейке или в доле можно видеть подходящий к узлу дилятированный сосуд.
Сравнительно недавнее перенапряжение ЩЖ (около 1-3 лет) при умеренном или значительном гипертиреозе обычно сопровождается лишь частичным поражением ткани железы. В таких случаях выявляется изоэхогенная ткань, среди которой в разной мере определяются признаки лимфоцитарной инфильтрации (диффузная гипоэхогенность) и/или точечные деструктивные изменения. При длительном многолетнем гипертиреозе (независимо от выраженности) вовлекаются все части ЩЖ, что и приводит к тотальной гипоэхогенности.
При гипертиреозе чаще всего приходится наблюдать увеличение объёма ЩЖ 2 степени (по классификации нашей Клиники). В некоторых случаях определяется зоб 3 степени. 4 и 5 степень зоба при гипертиреозе – редкость.
Величина зоба, обособленно от других признаков, не указывает на длительность патологического процесса в ЩЖ. Тем не менее, зоб 3 ст. ориентирует на некий предел компенсации гиперплазии-гипертрофии. В сочетании с тотальной умеренной гипоэхогенностью и умеренным диффузным фиброзом (независимо от величины дилятации сосудов, что может отсутствовать) состояние ЩЖ будет ориентировать на значимый многолетний период болезни.
Очень важно в протоколе УЗИ передать все ключевые признаки индивидуальных изменений в ЩЖ. Все вместе они помогут не только представить истинную картину болезни, но и указать на обстоятельства, которые абсолютно нужны для выбора лечения и прогноза.
30. Пример УЗИ 4
Структура паренхимы долей щитовидной железы почти симметрично неоднородная и типичная (для пациентки) с двух сторон, за счёт крупно-сегментарного диффузного процесса; ткань изоэхогенная и мало гипоэхогенная.
В правой доле щитовидной железы выражено чёткое деление на три крупных сегмента, с заметными границами без контура. В краниальном и в дорсально-каудальном сегментах распространённо определяется преимущественно малая и местами умеренная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). При этом в краниальном сегменте лишь в крайней части полюса, а в дорсально-каудальном сегменте – везде, распространённо заметны в умеренном количестве мелко-точечные гипоэхогенные включения (признак деструкции в центрах малых дольковых сегментов), часть которых содержит точечные гиперэхогенные эхосигналы – феномен «хвост кометы» (признак коллоидности). В вентрально-каудальном сегменте присутствует изоэхогенная почти однородная ткань. Узлов нет. При ЭДК выявлено прохождение внутридолевых магистральных сосудов с обеих полюсов доли и их меньшие ветви, направленные в краниальный полюс и к дорсально-каудальному крупному сегменту, где заметно малое усиление кровообращения, в остальной ткани – единичные сосудистые пульсации. Пиковая систолическая скорость в устье дорсальной ветви верхней щитовидной артерии 43,6 см/с, в нижней щитовидной – 38,1 см/с.
В левой доле щитовидной железы выявлены подобные изменения, с таким же симметричным расположением крупных долевых сегментов и типично (для пациентки) таким же диффузным процессом, с преобладанием в дорсальной части доли (в краниальном и дорсально-каудальном сегментах). Узлов нет. Сравнительная эластометрия: каудальная часть – SR 2,4, дорсально-каудальный сегмент – SR 1,5. При ЭДК наблюдается малой интенсивности распространённое усиление кровотока в краниальном полюсе и дорсально-каудальном сегменте, к которому с обеих полюсов подходят магистральные сосуды, разветвляясь внутри него. В остальной ткани доли при ЭДК кровообращение мало проявлено. Пиковая систолическая скорость в устье дорсальной ветви верхней щитовидной артерии 36,4 см/с, в нижней щитовидной – 32,8 см/с.
В перешейке определяется изоэхогенная и мало гипоэхогенная ткань. Оптимальной толщины. При ЭДК кровоток не выявлен.
Регионарные лимфатические узлы шеи с двух сторон не изменены.
Заключение: УЗ-признаки двустороннего почти симметричного диффузного процесса щитовидной железы, с макроструктурно полноценной тканью (около 30%) и умеренно выраженным сегментарно-долевым преобразованием долей, включающим малую лимфоцитарную инфильтрацию, внутрисегментарные мало и умеренно выраженные мелко-деструктивные и коллоидно-кистозные преобразования (TI-RADS 2). Напряжение внутрищитовидного кровотока мало усилено с дорсально-каудальной частей двух сторон (преобладает слева). Ткань железы, выглядящая абсолютно и относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 4)
Представленный случай показывает реальность локального развития диффузного процесса в ЩЖ.
Предыстория. С какой бы доли не было начато исследование, специалист увидит во всех проекциях «очаговое образование» в дорсальной части доли. С явной границей и кое-где тонким гипоэхогенным контуром (за счёт мелких сосудов). Эхогенность ткани этого участка заметно отличается от остальной ткани доли, а внутри него – точечные гипо- и гиперэхогенные включения. Эти гиперэхогенные «сигналы» могут восприниматься как мелкие кальцинаты. Такие же изменения ткани обнаруживаются в краниальной части и в дорсальной части за пределами «очагового образования». При допплерографии кровоток в виде небольшого количества разрозненных элементов – внутри этого «очага».
О чём может подумать специалист? Конечно, об узловом процессе. Более того, может появиться предположение о злокачественности.
Пациентка успела до обращения в нашу Клинику четыре раза провести УЗИ в других медицинских учреждениях и дважды выполнить ТАПБ с двух сторон ЩЖ, так как по мнению сонологов, они наблюдали узловой процесс. Специалисты не были знакомы с сегментарным устройством ЩЖ и закономерностями патогенетических изменений в этих сегментах. В заключениях протоколов УЗИ значилось: «подозрение на формирование узла в правой доле ЩЖ», «очаговое образование правой доли» и т.п. В соответствии с такими выводами, была назначена пункционная биопсия ЩЖ.
Результат двух цитологических исследований оказался одинаковым – доброкачественный процесс. С диагнозом «Узловой зоб», вопросами о своих «узлах» и перспективе лечения пациентка обратилась в Клинику.
Обсуждение. Прежде всего, вспомним следующее. Изменения в щитовидной железе происходят закономерно – в соответствии с выраженностью сегментарного устройства тиреоидной ткани у конкретного человека, топографическими особенностями нервной регуляции внутри железы и состоянием групп нервных клеток, управляющих деятельностью разных сегментов ЩЖ.
В рассматриваемом случае чётко видно разграничение между крупными сегментами в двух долях. Наблюдается магистральное подхождение сосудов к сегменту в дорсальной части. Что же из этого следует?
Если мы заранее знаем о естественном делении доли на большие и меньшие сегменты, то анализ ультразвуковой картины при сканировании должен в результате привести к пониманию, что, вероятно, мы видим диффузно изменённые сегменты, а не узлы.
Действительно, форма узлов подобна сфере, эллипсу. Для узлов совершенно не характерно остроконечное выступание в местах вхождения сосудов (рис. 30.2-30.5), как это заметно для дорсально-каудального сегмента, который и вызывает основное «подозрение» в том, что это узел.
В правой доле щитовидной железы выражено чёткое деление на три крупных сегмента, с заметными границами без контура. В краниальном и в дорсально-каудальном сегментах распространённо определяется преимущественно малая и местами умеренная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). При этом в краниальном сегменте лишь в крайней части полюса, а в дорсально-каудальном сегменте – везде, распространённо заметны в умеренном количестве мелко-точечные гипоэхогенные включения (признак деструкции в центрах малых дольковых сегментов), часть которых содержит точечные гиперэхогенные эхосигналы – феномен «хвост кометы» (признак коллоидности). В вентрально-каудальном сегменте присутствует изоэхогенная почти однородная ткань. Узлов нет. При ЭДК выявлено прохождение внутридолевых магистральных сосудов с обеих полюсов доли и их меньшие ветви, направленные в краниальный полюс и к дорсально-каудальному крупному сегменту, где заметно малое усиление кровообращения, в остальной ткани – единичные сосудистые пульсации. Пиковая систолическая скорость в устье дорсальной ветви верхней щитовидной артерии 43,6 см/с, в нижней щитовидной – 38,1 см/с.
В левой доле щитовидной железы выявлены подобные изменения, с таким же симметричным расположением крупных долевых сегментов и типично (для пациентки) таким же диффузным процессом, с преобладанием в дорсальной части доли (в краниальном и дорсально-каудальном сегментах). Узлов нет. Сравнительная эластометрия: каудальная часть – SR 2,4, дорсально-каудальный сегмент – SR 1,5. При ЭДК наблюдается малой интенсивности распространённое усиление кровотока в краниальном полюсе и дорсально-каудальном сегменте, к которому с обеих полюсов подходят магистральные сосуды, разветвляясь внутри него. В остальной ткани доли при ЭДК кровообращение мало проявлено. Пиковая систолическая скорость в устье дорсальной ветви верхней щитовидной артерии 36,4 см/с, в нижней щитовидной – 32,8 см/с.
В перешейке определяется изоэхогенная и мало гипоэхогенная ткань. Оптимальной толщины. При ЭДК кровоток не выявлен.
Регионарные лимфатические узлы шеи с двух сторон не изменены.
Заключение: УЗ-признаки двустороннего почти симметричного диффузного процесса щитовидной железы, с макроструктурно полноценной тканью (около 30%) и умеренно выраженным сегментарно-долевым преобразованием долей, включающим малую лимфоцитарную инфильтрацию, внутрисегментарные мало и умеренно выраженные мелко-деструктивные и коллоидно-кистозные преобразования (TI-RADS 2). Напряжение внутрищитовидного кровотока мало усилено с дорсально-каудальной частей двух сторон (преобладает слева). Ткань железы, выглядящая абсолютно и относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 4)
Представленный случай показывает реальность локального развития диффузного процесса в ЩЖ.
Предыстория. С какой бы доли не было начато исследование, специалист увидит во всех проекциях «очаговое образование» в дорсальной части доли. С явной границей и кое-где тонким гипоэхогенным контуром (за счёт мелких сосудов). Эхогенность ткани этого участка заметно отличается от остальной ткани доли, а внутри него – точечные гипо- и гиперэхогенные включения. Эти гиперэхогенные «сигналы» могут восприниматься как мелкие кальцинаты. Такие же изменения ткани обнаруживаются в краниальной части и в дорсальной части за пределами «очагового образования». При допплерографии кровоток в виде небольшого количества разрозненных элементов – внутри этого «очага».
О чём может подумать специалист? Конечно, об узловом процессе. Более того, может появиться предположение о злокачественности.
Пациентка успела до обращения в нашу Клинику четыре раза провести УЗИ в других медицинских учреждениях и дважды выполнить ТАПБ с двух сторон ЩЖ, так как по мнению сонологов, они наблюдали узловой процесс. Специалисты не были знакомы с сегментарным устройством ЩЖ и закономерностями патогенетических изменений в этих сегментах. В заключениях протоколов УЗИ значилось: «подозрение на формирование узла в правой доле ЩЖ», «очаговое образование правой доли» и т.п. В соответствии с такими выводами, была назначена пункционная биопсия ЩЖ.
Результат двух цитологических исследований оказался одинаковым – доброкачественный процесс. С диагнозом «Узловой зоб», вопросами о своих «узлах» и перспективе лечения пациентка обратилась в Клинику.
Обсуждение. Прежде всего, вспомним следующее. Изменения в щитовидной железе происходят закономерно – в соответствии с выраженностью сегментарного устройства тиреоидной ткани у конкретного человека, топографическими особенностями нервной регуляции внутри железы и состоянием групп нервных клеток, управляющих деятельностью разных сегментов ЩЖ.
В рассматриваемом случае чётко видно разграничение между крупными сегментами в двух долях. Наблюдается магистральное подхождение сосудов к сегменту в дорсальной части. Что же из этого следует?
Если мы заранее знаем о естественном делении доли на большие и меньшие сегменты, то анализ ультразвуковой картины при сканировании должен в результате привести к пониманию, что, вероятно, мы видим диффузно изменённые сегменты, а не узлы.
Действительно, форма узлов подобна сфере, эллипсу. Для узлов совершенно не характерно остроконечное выступание в местах вхождения сосудов (рис. 30.2-30.5), как это заметно для дорсально-каудального сегмента, который и вызывает основное «подозрение» в том, что это узел.
Рис. 30.1. Пример 4. (А – правая доля, Б – левая доля в поперечной проекции).
Вентральная часть обеих долей содержит изоэхогенную почти однородную ткань с единичными мелко-точечными мало гипоэхогенными включениями (признак деструкции внутри долькового сегмента). Заметна чёткая граница между вентральной и дорсальной частями. В дорсальной части доли ткань мало гипоэхогенная и содержит:
1) умеренное количество мелко-точеных гипо- и анэхогенных включений (признак деструкции центра долек), часть которых демонстрирует точечный гиперэхогенный признак «хвост кометы» (коллоидность содержимого), и
2) контурирование некоторых долек.
Вентральная часть обеих долей содержит изоэхогенную почти однородную ткань с единичными мелко-точечными мало гипоэхогенными включениями (признак деструкции внутри долькового сегмента). Заметна чёткая граница между вентральной и дорсальной частями. В дорсальной части доли ткань мало гипоэхогенная и содержит:
1) умеренное количество мелко-точеных гипо- и анэхогенных включений (признак деструкции центра долек), часть которых демонстрирует точечный гиперэхогенный признак «хвост кометы» (коллоидность содержимого), и
2) контурирование некоторых долек.
Рис. 30.2. Пример 4. (левая доля, продольная проекция. А – краниально-центральная часть, Б – каудальная часть, В – общий вид).
В доле заметны три крупные сегмента, разделённые чёткими границами, почти без контура. Краниальный и дорсальный сегменты имеют мало гипоэхогенную ткань и умеренное количество мелких точечных гипо- и анэхогенных включений (признаки деструкции внутри мелких сегментов), часть которых имеет гиперэхогенный признак «хвост кометы» (коллоидное содержимое). Особенно много таких гиперэхогенных элементов в дорсальной части. На снимках видно подхождение к этому крупному сегменту с краниального и каудального полюсов дугообразных значительно гипоэхогенных широких линий (магистральные сосуды внутри доли), разветвляющихся внутри этого сегмента. Протяжённый сегмент в вентрально-краниальной части доли содержит преимущественно изоэхогенную почти однородную ткань.
В доле заметны три крупные сегмента, разделённые чёткими границами, почти без контура. Краниальный и дорсальный сегменты имеют мало гипоэхогенную ткань и умеренное количество мелких точечных гипо- и анэхогенных включений (признаки деструкции внутри мелких сегментов), часть которых имеет гиперэхогенный признак «хвост кометы» (коллоидное содержимое). Особенно много таких гиперэхогенных элементов в дорсальной части. На снимках видно подхождение к этому крупному сегменту с краниального и каудального полюсов дугообразных значительно гипоэхогенных широких линий (магистральные сосуды внутри доли), разветвляющихся внутри этого сегмента. Протяжённый сегмент в вентрально-краниальной части доли содержит преимущественно изоэхогенную почти однородную ткань.
Рис. 30.3. Пример 4. (левая доля, продольная проекция, А и Б – две параллельных УЗ-плоскости; центрально-каудальная часть; ЭДК).
Заметен кровоток в магистральных артериях, подходящих с краниальной (1) и каудальной (2) сторон к крупному сегменту в дорсальной части доли. Определяется мало усиленный кровоток внутри указанного сегмента.
Заметен кровоток в магистральных артериях, подходящих с краниальной (1) и каудальной (2) сторон к крупному сегменту в дорсальной части доли. Определяется мало усиленный кровоток внутри указанного сегмента.
Рис. 30.4. Пример 4. (перешеек). Ткань мало гипоэхогенная, преимущественно однородная.
Рис. 30.5. Пример 4. (правая доля, продольная проекция).
Чётко определяются три крупные сегмента, разделённые чёткими границами, почти без контура. В краниальной части – с мало гипоэхогенной тканью, в центрально-дорсальной части – с мало и умеренно гипоэхогенной тканью, в вентрально-каудальной части – с изоэхогенной тканью. К дорсально-каудальному сегменту от края каудального полюса направляется магистральный сосуд.
Чётко определяются три крупные сегмента, разделённые чёткими границами, почти без контура. В краниальной части – с мало гипоэхогенной тканью, в центрально-дорсальной части – с мало и умеренно гипоэхогенной тканью, в вентрально-каудальной части – с изоэхогенной тканью. К дорсально-каудальному сегменту от края каудального полюса направляется магистральный сосуд.
Рис. 30.6. Пример 4. (правая доля, продольная проекция; центрально-каудальная часть; А – режим В, Б – режим ЭДК).
В вентрально-каудальной части доли определяется изоэхогенная ткань с единичными мелко-точечными мало гипоэхогенными включениями (признак деструкции внутри малых сегментов). В дорсально-каудальной части виден крупный сегмент типично (для этой пациентки) изменённой ткани с чёткой границей без контура. К сегменту направлен магистральный сосуд. При ЭДК выявлено малое распространённое усиление кровотка в каудальной части (больше – в дорсальной части).
В вентрально-каудальной части доли определяется изоэхогенная ткань с единичными мелко-точечными мало гипоэхогенными включениями (признак деструкции внутри малых сегментов). В дорсально-каудальной части виден крупный сегмент типично (для этой пациентки) изменённой ткани с чёткой границей без контура. К сегменту направлен магистральный сосуд. При ЭДК выявлено малое распространённое усиление кровотка в каудальной части (больше – в дорсальной части).
Вокруг этого и других сегментов нет характерных узловых контуров. Заметные в некоторых проекциях тонкие гипоэхогенные линии на малом протяжении у края изучаемого участка (сегмента) – не признак того, что понимается под контуром. Основные мелкие диффузные изменения видны в местах разветвления сосудов, т.е. там, где от нервных ветвей, сопровождающих магистральные сосуды, к элементам тиреоидной ткани распространяются нервные ветви.
Под влиянием значимых нервных раздражений усиливается напряжение в группах малых дольковых сегментов, где происходит как истощение и разрушение ткани в их центральных зонах (деструктивный процесс), так и накопление коллоида. Последнее изменение заметно при движении датчика в виде появления и исчезновения ярко-белых (гиперэхогенных) мелко-точечных вспышек.
Изменения в двух долях не только подобны по напряжению и изменению крупных и мелких сегментов, но и симметричны. Последнее обстоятельство – абсолютный признак доброкачественности.
Особенности протокола УЗИ. В разделе о структуре ЩЖ сообщается сущность выявленных изменений, т.е. обращается внимание на характерный процесс в железе, происходящий в виде относительного обособления крупных частей каждой доли, и индивидуальные особенности – симметричность и типичность процесса. Этот же признак присутствует в заключении, поскольку является клинически важным ключевым ориентиром.
В описательной части протокола эта сущность раскрывается, с указанием количества, расположения и состояния крупных сегментов, уточнением кровотока и пр. Поскольку патологический процесс почти одинаков в двух долях, то при описании другой доли указываются лишь отличительные особенности, без повторного описания типичных для пациентки частностей. Такой принцип уместно применять для сокращения текста и времени работы.
В описании и заключении важно указывать не только патологические признаки, но и сообщать о полноценной ткани. Поэтому в заключении ориентировочно (если измерить сложно) или точно (по величине объёма) указывается процент макроструктурно полноценной ткани – источник гормонообразования. Затем приводится перечень качественно-количественных особенностей изменений. При этом применяется не эхогенная терминология, а классификационная.
Заключение УЗИ не является диагнозом, но оно – часть диагноза, и должно помогать формулировать клинический диагноз. Поэтому в заключении приводятся обобщённые данные, относящиеся к структурной, функциональной и компенсаторной характеристикам.
Поскольку сегментарно-долевой деструктивный процесс следует дифференцировать с узловым, то для лучшего выражения мнения сонолога применено обозначение класса по TI-RADS.
Вывод о структурных особенностях в заключении протокола передаётся словами классификации. Функциональное напряжение уместно выражать через состояние кровотока, сообщая не только количественную выраженность, но и топографические особенности. Через интенсивность кровообращения уместно показать как сторону (правую или левую), так и кранио-каудальный источник нервной стимуляции. Это обстоятельство важно для планирования лечебных назначений, и, следовательно, обладает клинической значимостью.
Гормонообразование происходит не только в изоэхогенной части ЩЖ, но и в мало гипоэхогенной ткани краниальной и дорсальной частей ЩЖ, где выявлены изменения. С помощью глазомера видно, что величина мелких дольковых сегментов с признаками деструкции не превышает 10%, поэтому можно думать о почти 90% количестве ткани, которая абсолютно (изоэхогенная) и относительно (мало гипоэхогенная) способна производить гормоны.
Под влиянием значимых нервных раздражений усиливается напряжение в группах малых дольковых сегментов, где происходит как истощение и разрушение ткани в их центральных зонах (деструктивный процесс), так и накопление коллоида. Последнее изменение заметно при движении датчика в виде появления и исчезновения ярко-белых (гиперэхогенных) мелко-точечных вспышек.
Изменения в двух долях не только подобны по напряжению и изменению крупных и мелких сегментов, но и симметричны. Последнее обстоятельство – абсолютный признак доброкачественности.
Особенности протокола УЗИ. В разделе о структуре ЩЖ сообщается сущность выявленных изменений, т.е. обращается внимание на характерный процесс в железе, происходящий в виде относительного обособления крупных частей каждой доли, и индивидуальные особенности – симметричность и типичность процесса. Этот же признак присутствует в заключении, поскольку является клинически важным ключевым ориентиром.
В описательной части протокола эта сущность раскрывается, с указанием количества, расположения и состояния крупных сегментов, уточнением кровотока и пр. Поскольку патологический процесс почти одинаков в двух долях, то при описании другой доли указываются лишь отличительные особенности, без повторного описания типичных для пациентки частностей. Такой принцип уместно применять для сокращения текста и времени работы.
В описании и заключении важно указывать не только патологические признаки, но и сообщать о полноценной ткани. Поэтому в заключении ориентировочно (если измерить сложно) или точно (по величине объёма) указывается процент макроструктурно полноценной ткани – источник гормонообразования. Затем приводится перечень качественно-количественных особенностей изменений. При этом применяется не эхогенная терминология, а классификационная.
Заключение УЗИ не является диагнозом, но оно – часть диагноза, и должно помогать формулировать клинический диагноз. Поэтому в заключении приводятся обобщённые данные, относящиеся к структурной, функциональной и компенсаторной характеристикам.
Поскольку сегментарно-долевой деструктивный процесс следует дифференцировать с узловым, то для лучшего выражения мнения сонолога применено обозначение класса по TI-RADS.
Вывод о структурных особенностях в заключении протокола передаётся словами классификации. Функциональное напряжение уместно выражать через состояние кровотока, сообщая не только количественную выраженность, но и топографические особенности. Через интенсивность кровообращения уместно показать как сторону (правую или левую), так и кранио-каудальный источник нервной стимуляции. Это обстоятельство важно для планирования лечебных назначений, и, следовательно, обладает клинической значимостью.
Гормонообразование происходит не только в изоэхогенной части ЩЖ, но и в мало гипоэхогенной ткани краниальной и дорсальной частей ЩЖ, где выявлены изменения. С помощью глазомера видно, что величина мелких дольковых сегментов с признаками деструкции не превышает 10%, поэтому можно думать о почти 90% количестве ткани, которая абсолютно (изоэхогенная) и относительно (мало гипоэхогенная) способна производить гормоны.
31. Пример УЗИ 5
Структура паренхимы долей щитовидной железы почти одинакова в долях и перешейке, несколько неоднородная, изоэхогенная и мало гипоэхогенная.
В правой доле щитовидной железы в центрально-продольной части преобладает изоэхогенная ткань, а по всему периметру – мало выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации), с единичными мелко точечными умеренно гипоэхогенными включениями (признак внутридольковой деструкции/регенерации) – преимущественно вдоль вентрального края. Узлов нет.
При ЭДК и ЦДК преобладает оптимальный кровоток. Пиковая систолическая скорость внутренней ветви верхней щитовидной артерии 33 см/с.
В левой доле щитовидной железы определяется подобная ультразвуковая картина, также преимущественно вдоль вентрального края. При ЭДК и ЦДК преобладает оптимальный кровоток; единичные магистральные сосуды внутри доли умеренно дилятированы.
В перешейке определяется изоэхогенная и мало гипоэхогенная ткань, за счёт гипоэхогенности в некоторых дольках. Утолщён почти в 2 раза. При ЭДК кровоток не выявлен.
Регионарные лимфатические узлы шеи с двух сторон не изменены.
Заключение: УЗ-признаки тотального почти симметричного диффузного зоба щитовидной железы 2 ст., с малой лимфоцитарной инфильтрацией и единичными мелко-деструктивными преобразованиями. Напряжение внутрищитовидного кровотока близко к оптимальному. Ткань железы, выглядящая абсолютно и относительно полноценной гормонообразующей, составляет более 90%.
Сопоставление: Сравнительно с данными УЗИ от 19.01.2016 определяется значительное восстановление структуры ткани железы (более 90%), в вентральной части всей железы, где наблюдался значительный деструктивно-сегментарный процесс, со значительным (более 90%) восстановлением интенсивности кровотока. Сравнительно с результатами УЗИ 18.01.2017 определяется улучшение в виде уменьшения выраженности диффузной гипоэхогенности и количества мелко-точечных гипоэхогенных включений в вентральной части долей и перешейка почти на 50%. Объём железы в течение периода от 19.01.2016 почти не изменён. Вывод: в целом, наблюдается значительное восстановление ткани железы в течение 2016 г., малое улучшение в течение 2017 г., с сохранением некоторых признаков напряжения (скомпенсированной гиперплазии-гипертрофии и остаточно – лимфоцитарной инфильтрации, усиления магистрального кровотока).
УЗИ-снимки в количестве 8 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 5)
Этот пример демонстрирует последовательные изменения состояния щитовидной железы в процессе лечения.
Часть пациентов, обращающихся для УЗИ ЩЖ, сонолог видит однократно. Другую часть пациентов специалист наблюдает регулярно, через разные периоды – несколько месяцев, полгода, год или несколько лет.
При исследовании ЩЖ важно не только фиксировать картину «сегодняшнего дня», не только давать сравнительную оценку произошедших изменений структуры и функционального напряжения, но и стараться понимать патогенетические особенности процесса, который происходит в органе (с учётом индивидуального устройства ЩЖ). Такое правило позволит сонологу достоверно передать эндокринологу-клиницисту сущность и выраженность процесса в железе.
Из анамнеза болезни. В конце 2014 года у пациентки был выявлен гипертиреоз. При обследовании по данным УЗИ объём ЩЖ был 45,6 мл, кровоток значительно усилен, значительная диффузная гипоэхогенность ткани. В соответствии с назначением эндокринолога принимала Тирозол, постепенно уменьшая дозу от 30 мг до 10 мг в течение года. Отсутствие эутиреоза позволило курирующему специалисту рекомендовать операционное удаление щитовидной железы, от чего пациентка отказалась.
В начале 2016 года было начато лечение в нашей Клинике. В течение года было проведено 4 курса физиотерапии по 10 процедур. За этот период анализ крови показал восстановление тиреоидного гормонального обмена и нормализацию уровня антител к ТГ (табл. 6). Отменён Тирозол. Улучшилось самочувствие. Структура ткани значительно восстановилась, интенсивность кровотока значимо уменьшилась. Пациентка обратилась в Клинику только через год в ноябре 2017 г.
Ультразвуковые особенности патологического процесса. В этом примере показы снимки трёх УЗИ, проведенных через 12 месяцев от первого обследования в Клинике и 10 месяцев от начала лечения. Снимки сгруппированы для сопоставления по датам и частям ЩЖ: одинаковые проекции каждой доли и перешейка показаны совместно.
Обращает внимание основная локализация изменений – продольно в вентральной части ЩЖ (в правой, левой долях и перешейке), в виде умеренно выраженной диффузной гипоэхогенности ткани со множеством мелко- и средне-точечных значительно гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (рис. В 31.1-31.6). При этом заметно присутствие мало выраженной, но явной цепочки гиперэхогенных точечных и линейных образований, разделяющих вентральную часть со значительно изменённой тканью от дорсальной части, где доминирует изоэхогенная ткань с небольшими зонами мало выраженной диффузной гипоэхогенности и структурно подобными изменениями в дольковых сегментах (рис. В 31.1-31.6).
В правой доле щитовидной железы в центрально-продольной части преобладает изоэхогенная ткань, а по всему периметру – мало выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации), с единичными мелко точечными умеренно гипоэхогенными включениями (признак внутридольковой деструкции/регенерации) – преимущественно вдоль вентрального края. Узлов нет.
При ЭДК и ЦДК преобладает оптимальный кровоток. Пиковая систолическая скорость внутренней ветви верхней щитовидной артерии 33 см/с.
В левой доле щитовидной железы определяется подобная ультразвуковая картина, также преимущественно вдоль вентрального края. При ЭДК и ЦДК преобладает оптимальный кровоток; единичные магистральные сосуды внутри доли умеренно дилятированы.
В перешейке определяется изоэхогенная и мало гипоэхогенная ткань, за счёт гипоэхогенности в некоторых дольках. Утолщён почти в 2 раза. При ЭДК кровоток не выявлен.
Регионарные лимфатические узлы шеи с двух сторон не изменены.
Заключение: УЗ-признаки тотального почти симметричного диффузного зоба щитовидной железы 2 ст., с малой лимфоцитарной инфильтрацией и единичными мелко-деструктивными преобразованиями. Напряжение внутрищитовидного кровотока близко к оптимальному. Ткань железы, выглядящая абсолютно и относительно полноценной гормонообразующей, составляет более 90%.
Сопоставление: Сравнительно с данными УЗИ от 19.01.2016 определяется значительное восстановление структуры ткани железы (более 90%), в вентральной части всей железы, где наблюдался значительный деструктивно-сегментарный процесс, со значительным (более 90%) восстановлением интенсивности кровотока. Сравнительно с результатами УЗИ 18.01.2017 определяется улучшение в виде уменьшения выраженности диффузной гипоэхогенности и количества мелко-точечных гипоэхогенных включений в вентральной части долей и перешейка почти на 50%. Объём железы в течение периода от 19.01.2016 почти не изменён. Вывод: в целом, наблюдается значительное восстановление ткани железы в течение 2016 г., малое улучшение в течение 2017 г., с сохранением некоторых признаков напряжения (скомпенсированной гиперплазии-гипертрофии и остаточно – лимфоцитарной инфильтрации, усиления магистрального кровотока).
УЗИ-снимки в количестве 8 шт. прилагаются.
Врач ____________________ печать
Комментарий УЗИ (Пример 5)
Этот пример демонстрирует последовательные изменения состояния щитовидной железы в процессе лечения.
Часть пациентов, обращающихся для УЗИ ЩЖ, сонолог видит однократно. Другую часть пациентов специалист наблюдает регулярно, через разные периоды – несколько месяцев, полгода, год или несколько лет.
При исследовании ЩЖ важно не только фиксировать картину «сегодняшнего дня», не только давать сравнительную оценку произошедших изменений структуры и функционального напряжения, но и стараться понимать патогенетические особенности процесса, который происходит в органе (с учётом индивидуального устройства ЩЖ). Такое правило позволит сонологу достоверно передать эндокринологу-клиницисту сущность и выраженность процесса в железе.
Из анамнеза болезни. В конце 2014 года у пациентки был выявлен гипертиреоз. При обследовании по данным УЗИ объём ЩЖ был 45,6 мл, кровоток значительно усилен, значительная диффузная гипоэхогенность ткани. В соответствии с назначением эндокринолога принимала Тирозол, постепенно уменьшая дозу от 30 мг до 10 мг в течение года. Отсутствие эутиреоза позволило курирующему специалисту рекомендовать операционное удаление щитовидной железы, от чего пациентка отказалась.
В начале 2016 года было начато лечение в нашей Клинике. В течение года было проведено 4 курса физиотерапии по 10 процедур. За этот период анализ крови показал восстановление тиреоидного гормонального обмена и нормализацию уровня антител к ТГ (табл. 6). Отменён Тирозол. Улучшилось самочувствие. Структура ткани значительно восстановилась, интенсивность кровотока значимо уменьшилась. Пациентка обратилась в Клинику только через год в ноябре 2017 г.
Ультразвуковые особенности патологического процесса. В этом примере показы снимки трёх УЗИ, проведенных через 12 месяцев от первого обследования в Клинике и 10 месяцев от начала лечения. Снимки сгруппированы для сопоставления по датам и частям ЩЖ: одинаковые проекции каждой доли и перешейка показаны совместно.
Обращает внимание основная локализация изменений – продольно в вентральной части ЩЖ (в правой, левой долях и перешейке), в виде умеренно выраженной диффузной гипоэхогенности ткани со множеством мелко- и средне-точечных значительно гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (рис. В 31.1-31.6). При этом заметно присутствие мало выраженной, но явной цепочки гиперэхогенных точечных и линейных образований, разделяющих вентральную часть со значительно изменённой тканью от дорсальной части, где доминирует изоэхогенная ткань с небольшими зонами мало выраженной диффузной гипоэхогенности и структурно подобными изменениями в дольковых сегментах (рис. В 31.1-31.6).
Рис. 31.1. Пример 5. (левая доля, поперечная проекция; А – 22.11.17, Б – 18.01.17, В – 19.01.16).
А. Преобладает изоэхогенная почти однородная ткань. Вдоль вентральной и дорсальной сторон заметна мало выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). В вентральной части – единичные мелкие точечные гипоэхогенные включения. От вентрального до каудального края через центр доли распространяется мало выраженная гипоэхогенная «тень» – феномен «эхогенного шума» (результат прохождения ультразвука через место контакта мышц шеи).
Б. В центральной части наблюдается изоэхогенная ткань с малым участком диффузной гиперэхогенности. В вентральной части доли – мало выраженная диффузная гипоэхогенность с несколькими мелкими точечными гипоэхогенными включениями в дольковых сегментах.
В. Во всей вентральной части доли определяется умеренная диффузная гипоэхогенность ткани с мелкими и средними значительно гипоэхогенными точечными включениями в дольковых сегментах (места деструкции и лимфоидной инфильтрации). В центрально-дорсальной части доли ткань изоэхогенная и мало гиперэхогенная. Вдоль дорсального края доли – малая диффузная гипоэхогенность ткани. Стрелками показана граница между вентральным и дорсальным сегментами доли.
А. Преобладает изоэхогенная почти однородная ткань. Вдоль вентральной и дорсальной сторон заметна мало выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). В вентральной части – единичные мелкие точечные гипоэхогенные включения. От вентрального до каудального края через центр доли распространяется мало выраженная гипоэхогенная «тень» – феномен «эхогенного шума» (результат прохождения ультразвука через место контакта мышц шеи).
Б. В центральной части наблюдается изоэхогенная ткань с малым участком диффузной гиперэхогенности. В вентральной части доли – мало выраженная диффузная гипоэхогенность с несколькими мелкими точечными гипоэхогенными включениями в дольковых сегментах.
В. Во всей вентральной части доли определяется умеренная диффузная гипоэхогенность ткани с мелкими и средними значительно гипоэхогенными точечными включениями в дольковых сегментах (места деструкции и лимфоидной инфильтрации). В центрально-дорсальной части доли ткань изоэхогенная и мало гиперэхогенная. Вдоль дорсального края доли – малая диффузная гипоэхогенность ткани. Стрелками показана граница между вентральным и дорсальным сегментами доли.
Рис. 31.2. Пример 5. (левая доля, поперечная проекция, ЭДК-систола; А – 22.11.17, Б – 18.01.17, В – 19.01.16).
А. В центрально-про- дольной части доли определяется изоэхогенная почти однородная ткань с единичными мелкими гиперэхогенными включениями (утолщение соединительнотканных междольковых прослоек). Вдоль вентральной и дорсальной сторон заметна мало выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). Кровоток близок к оптимальному.
Б. В центральной части наблюдается изоэхогенная ткань с малым количеством мелких точечных гиперэхогенных включений (соединительнотканной природы). В вентральной части доли – мало и умеренно выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). Малое распространённое в доле усиление кровообращения.
В. В вентральной части доли заметен крупный сегментарный участок значительной диффузной гипоэхогенности ткани, со значительно интенсифицированным кровотоком (при ЭДК) и умеренным усилением кровотока в остальной части доли.
А. В центрально-про- дольной части доли определяется изоэхогенная почти однородная ткань с единичными мелкими гиперэхогенными включениями (утолщение соединительнотканных междольковых прослоек). Вдоль вентральной и дорсальной сторон заметна мало выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). Кровоток близок к оптимальному.
Б. В центральной части наблюдается изоэхогенная ткань с малым количеством мелких точечных гиперэхогенных включений (соединительнотканной природы). В вентральной части доли – мало и умеренно выраженная диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации). Малое распространённое в доле усиление кровообращения.
В. В вентральной части доли заметен крупный сегментарный участок значительной диффузной гипоэхогенности ткани, со значительно интенсифицированным кровотоком (при ЭДК) и умеренным усилением кровотока в остальной части доли.
Рис. 31.3. Пример 5. (левая доля, продольная проекция; А – 22.11.17, Б – 19.01.16).
Стрелки указывают на границу сегментов.
Стрелки указывают на границу сегментов.
Рис. 31.4. Пример 5. (правая доля, поперечная проекция, ЭДК и ЦДК - систола;
А – 22.11.17, Б – 18.01.17, В – 19.01.16).
А. Интенсивность кровотока в ткани доли близка к оптимальной, за исключением умеренного расширения некоторых магистральных сосудов.
Б. Малое усиление интенсивности кровообращения.
В. Умеренное усиление кровотока, в т.ч. в вентральной части доли, где вдоль края заметна значительно выраженная диффузная гипоэхогенность ткани.
А – 22.11.17, Б – 18.01.17, В – 19.01.16).
А. Интенсивность кровотока в ткани доли близка к оптимальной, за исключением умеренного расширения некоторых магистральных сосудов.
Б. Малое усиление интенсивности кровообращения.
В. Умеренное усиление кровотока, в т.ч. в вентральной части доли, где вдоль края заметна значительно выраженная диффузная гипоэхогенность ткани.
Рис. 31.5. Пример 5. (правая доля, продольная проекция; А – 22.11.17, Б – 19.01.16).
Рис. 31.6. Пример 5. (перешеек, поперечная проекция, ЭДК-систола; А – 22.11.17, Б – 18.01.17, В – 19.01.16).
А. Признаки кровотока при ЭДК в перешейке отсутствуют. Заметны магистральные сосуды с медиальной стороны доли (от нижней шейной щитовидной артерии). Толщина перешейка 6 мм.
Б. В центральной части перешейка кровоток не определяется. Заметно малое усиление кровотока в латеральных частях перешейка. Дилятирован медиальный сосуд левой доли.
В. В центральной части перешейка кровоток не выявлен. Определяется значительное усиление кровотока в латеральных частях перешейка и обеих долях, со значительной дилятацией магистральных сосудов по краю и внутри долей.
А. Признаки кровотока при ЭДК в перешейке отсутствуют. Заметны магистральные сосуды с медиальной стороны доли (от нижней шейной щитовидной артерии). Толщина перешейка 6 мм.
Б. В центральной части перешейка кровоток не определяется. Заметно малое усиление кровотока в латеральных частях перешейка. Дилятирован медиальный сосуд левой доли.
В. В центральной части перешейка кровоток не выявлен. Определяется значительное усиление кровотока в латеральных частях перешейка и обеих долях, со значительной дилятацией магистральных сосудов по краю и внутри долей.
Иными словами, снимки УЗИ от 19.01.16 показывают признаки:
- умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации в вентральной части ЩЖ,
- мало выраженной лимфоцитарной инфильтрации в дорсальной части ЩЖ, с присутствием макроструктурно полноценной ткани,
- деструкцию ткани в дольковых сегментах (умеренно выраженную в вентральной части и мало – в дорсальной части доли),
- утолщение соединительной ткани в перегородке между вентральной и дорсальной частями, которые являются крупными долевыми сегментами.
При УЗИ 19.01.16 обращает внимание усиление кровотока не только во всей ЩЖ, но очень значительно в вентральной части правой доли (рис. 31.2 В), где наблюдается более выраженные изменения, по сравнению с вентральной частью левой доли (рис. В 31.3, 31.5). Такое явление прямо ориентирует на величину нервной стимуляции, поступающей обособленно с большей интенсивностью в вентральную часть правой доли ЩЖ.
Дополнительно следует обратить внимание на невозможность каких бы то ни было веществ, кроме нейрометаболитов от периферической ВНС (пВНС), более выражено провоцировать изменения отдельно в вентральных частях ЩЖ и особенно значимо справа. Все биологические химические вещества, приносимые в железу током крови, не могут избирательно влиять на части железы. Таким отдельным влиянием обладает только периферическая нервная система. Для каждого большего и меньшего сегмента ЩЖ, – с доминированием в одной из сторон, а также в группах нейроцитов шейных ганглиев, связанных нервными волокнами между собой (с одной стороны и с двух сторон).
Проведенное курсовое физиотерапевтическое лечение в нашей Клинике, улучшило состояние пВНС (при этом пациентка соблюдала рекомендованные условия, уменьшающие возбуждение НС и напряжение основного обмена). В результате, уменьшилась активность в центрах пВНС, связанных с щитовидной железой. Соответственно, уменьшились нервная стимуляция, перенапряжение и деструкция (от истощения) тиреоидной ткани, выраженная по-разному в разных сегментах ЩЖ. В итоге, при регенераторной помощи со стороны иммунной системы, ткань ЩЖ значимо восстановилась, лимфоцитарная инфильтрация уменьшилась (в связи с отсутствием необходимости оказывать утилизационное и регенераторное участие) и соединительнотканные перегородки внутри железы немного утончились.
Уменьшение нервной стимуляции также сказалось на напряжении кровотока в ЩЖ. Интенсивность кровообращения в долях приблизилось к оптимальному, за исключением некоторых магистральных сосудов.
Все эти признаки указывают на реальный восстановительный процесс.
В течение 2017 года пациентка не имела возможности продолжить лечение в нужные сроки. Тем не менее, состояние её ЩЖ не ухудшилось. Некоторые признаки состояния кровотока в магистральных сосудах показывают улучшение – уменьшение дилятации. Оставался полноценным её гормональный тиреоидный обмен (без медикаментозной помощи) (таблица 7).
Таблица 7. Данные анализа крови пациентки Ивановой З.А., 30 лет (Пример 5).
- умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации в вентральной части ЩЖ,
- мало выраженной лимфоцитарной инфильтрации в дорсальной части ЩЖ, с присутствием макроструктурно полноценной ткани,
- деструкцию ткани в дольковых сегментах (умеренно выраженную в вентральной части и мало – в дорсальной части доли),
- утолщение соединительной ткани в перегородке между вентральной и дорсальной частями, которые являются крупными долевыми сегментами.
При УЗИ 19.01.16 обращает внимание усиление кровотока не только во всей ЩЖ, но очень значительно в вентральной части правой доли (рис. 31.2 В), где наблюдается более выраженные изменения, по сравнению с вентральной частью левой доли (рис. В 31.3, 31.5). Такое явление прямо ориентирует на величину нервной стимуляции, поступающей обособленно с большей интенсивностью в вентральную часть правой доли ЩЖ.
Дополнительно следует обратить внимание на невозможность каких бы то ни было веществ, кроме нейрометаболитов от периферической ВНС (пВНС), более выражено провоцировать изменения отдельно в вентральных частях ЩЖ и особенно значимо справа. Все биологические химические вещества, приносимые в железу током крови, не могут избирательно влиять на части железы. Таким отдельным влиянием обладает только периферическая нервная система. Для каждого большего и меньшего сегмента ЩЖ, – с доминированием в одной из сторон, а также в группах нейроцитов шейных ганглиев, связанных нервными волокнами между собой (с одной стороны и с двух сторон).
Проведенное курсовое физиотерапевтическое лечение в нашей Клинике, улучшило состояние пВНС (при этом пациентка соблюдала рекомендованные условия, уменьшающие возбуждение НС и напряжение основного обмена). В результате, уменьшилась активность в центрах пВНС, связанных с щитовидной железой. Соответственно, уменьшились нервная стимуляция, перенапряжение и деструкция (от истощения) тиреоидной ткани, выраженная по-разному в разных сегментах ЩЖ. В итоге, при регенераторной помощи со стороны иммунной системы, ткань ЩЖ значимо восстановилась, лимфоцитарная инфильтрация уменьшилась (в связи с отсутствием необходимости оказывать утилизационное и регенераторное участие) и соединительнотканные перегородки внутри железы немного утончились.
Уменьшение нервной стимуляции также сказалось на напряжении кровотока в ЩЖ. Интенсивность кровообращения в долях приблизилось к оптимальному, за исключением некоторых магистральных сосудов.
Все эти признаки указывают на реальный восстановительный процесс.
В течение 2017 года пациентка не имела возможности продолжить лечение в нужные сроки. Тем не менее, состояние её ЩЖ не ухудшилось. Некоторые признаки состояния кровотока в магистральных сосудах показывают улучшение – уменьшение дилятации. Оставался полноценным её гормональный тиреоидный обмен (без медикаментозной помощи) (таблица 7).
Таблица 7. Данные анализа крови пациентки Ивановой З.А., 30 лет (Пример 5).
*Нормативы лаборатории: ТТГ 0,34-5,6 мкМЕ/мл, Т4св. 7,86-14,41 пмоль/л, Т3св. 3,8-6 пмоль/л, АТ-рТТГ <1,75 МЕ/л, АТ-ТГ <4 МЕ/л
Данные гормонального обмена приведены для демонстрации прямой связи между признаками напряжения ЩЖ, определяемыми по интенсивности кровотока при допплеровском исследовании, и концентрацией тиреоидных гормонов (с учётом блокировки гормонообразования тиреостатическим препаратом).
Несмотря на устойчивую восстановительную динамику от проводимого лечения, у пациентки ещё сохраняются признаки перенапряжения ЩЖ, заметные по анализу крови (Т3св. – по верхней границе оптимума) и данным ультразвуковой диагностики:
- увеличенный объём железы (её оптимальный объём должен быть около 8 мл при росте 167 см, массе тела 57 кг),
- единичные признаки мелкой точечной деструкции в дольковых сегментах железы,
- малая лимфоцитарная инфильтрация (в малом количестве),
- напряжение кровотока на границе между оптимальным напряжением и малым усилением.
Контрольное термографическое исследование подтвердило присутствие напряжения со стороны пВНС шеи. Пациентке проводится дальнейшее лечение.
Несмотря на устойчивую восстановительную динамику от проводимого лечения, у пациентки ещё сохраняются признаки перенапряжения ЩЖ, заметные по анализу крови (Т3св. – по верхней границе оптимума) и данным ультразвуковой диагностики:
- увеличенный объём железы (её оптимальный объём должен быть около 8 мл при росте 167 см, массе тела 57 кг),
- единичные признаки мелкой точечной деструкции в дольковых сегментах железы,
- малая лимфоцитарная инфильтрация (в малом количестве),
- напряжение кровотока на границе между оптимальным напряжением и малым усилением.
Контрольное термографическое исследование подтвердило присутствие напряжения со стороны пВНС шеи. Пациентке проводится дальнейшее лечение.
