Классификационная основа ультразвуковой диагностики щитовидной железы
12. Значение классификаций
13. Виды классификаций
14. Классификация доброкачественных состояний щитовидной железы (взрослых)
15. Нозологичность и компенсаторность
16. Узловой процесс в классификации щитовидной железы
17. Диффузный процесс в классификации щитовидной железы
18. Макроструктурно полноценная щитовидная железа
12. Значение классификаций
В ультразвуковой диагностике важно ориентироваться среди разнообразных проявлений болезни. С этой стороны, классификации предоставляют обзор известных клинических вариаций.
Вместе с тем, классификации – это не простой список или перечень изменений. Классификации представляют собой совокупность явлений, собранных в группы на основании определённого критерия. Эти критерии могут быть морфологическими, физиологическими или иными, а также иметь своё внутреннее деление по существующему и выбранному принципу. Таким образом, классификации представляют упорядоченные списки проявлений [болезни], базирующиеся на конкретных критериях.
Классификации болезней создаются с учётом научных знаний о сущности патологии (так должно быть). Разные научные школы могут иметь отличающиеся представления о конкретных проявлениях болезни. Поэтому таким признакам заболевания могут быть даны иные пояснения, а сами они могут быть отнесены к другой классификационной группе, или быть незамеченными и вообще отсутствовать в классификационном обзоре болезней.
Например, в понятие «фокальные изменения», относимые к состоянию «аутоиммунный тиреоидит», попали признаки, не связанные с иммунным воспалением и вызванные другими событиями в щитовидной железе.
Классификации представляют собой удобный интеллектуальный инструмент для: 1) обзора случающихся вариантов болезни, 2) понимания их природы (морфологической, функциональной и компенсаторной) и 3) применения в практической деятельности при УЗИ.
Для каждой клинической задачи требуется определённая классификация, обладающая конкретными возможностями для оценки и характеристики соответствующих изменений в щитовидной железе. Поэтому важно ориентироваться в классификациях, уметь выбирать наиболее адекватную из них, применять и знать практическую ценность выбранной классификационной характеристики.
Классификации позволяют сохранить преемственность среди врачей. Применение сонологом и клиницистом единых классификационных понятий помогает передавать информацию о пациенте (его железе) во взаимно понятном виде.
Следует выбирать наиболее достоверно составленные классификации, которые точнее отражают действительность, охватывают все её проявления в избранном спектре и уровнево систематизированы. В таком случае, созданные на их основе описание и заключение о выявленных изменениях будут полноценнее. Польза от таких ультразвуковых протоколов будет сохраняться годами, создавая удобство и преемственность в анамнестической диагностике развития болезни.
Врач ультразвуковой диагностики обязан уметь ориентироваться в классификациях и умело применять их в своей деятельности. В противном случае, ценность его труда будет меньше, уровень профессионализма ниже, а результат малопригоден в клинической практике.
Вместе с тем, классификации – это не простой список или перечень изменений. Классификации представляют собой совокупность явлений, собранных в группы на основании определённого критерия. Эти критерии могут быть морфологическими, физиологическими или иными, а также иметь своё внутреннее деление по существующему и выбранному принципу. Таким образом, классификации представляют упорядоченные списки проявлений [болезни], базирующиеся на конкретных критериях.
Классификации болезней создаются с учётом научных знаний о сущности патологии (так должно быть). Разные научные школы могут иметь отличающиеся представления о конкретных проявлениях болезни. Поэтому таким признакам заболевания могут быть даны иные пояснения, а сами они могут быть отнесены к другой классификационной группе, или быть незамеченными и вообще отсутствовать в классификационном обзоре болезней.
Например, в понятие «фокальные изменения», относимые к состоянию «аутоиммунный тиреоидит», попали признаки, не связанные с иммунным воспалением и вызванные другими событиями в щитовидной железе.
Классификации представляют собой удобный интеллектуальный инструмент для: 1) обзора случающихся вариантов болезни, 2) понимания их природы (морфологической, функциональной и компенсаторной) и 3) применения в практической деятельности при УЗИ.
Для каждой клинической задачи требуется определённая классификация, обладающая конкретными возможностями для оценки и характеристики соответствующих изменений в щитовидной железе. Поэтому важно ориентироваться в классификациях, уметь выбирать наиболее адекватную из них, применять и знать практическую ценность выбранной классификационной характеристики.
Классификации позволяют сохранить преемственность среди врачей. Применение сонологом и клиницистом единых классификационных понятий помогает передавать информацию о пациенте (его железе) во взаимно понятном виде.
Следует выбирать наиболее достоверно составленные классификации, которые точнее отражают действительность, охватывают все её проявления в избранном спектре и уровнево систематизированы. В таком случае, созданные на их основе описание и заключение о выявленных изменениях будут полноценнее. Польза от таких ультразвуковых протоколов будет сохраняться годами, создавая удобство и преемственность в анамнестической диагностике развития болезни.
Врач ультразвуковой диагностики обязан уметь ориентироваться в классификациях и умело применять их в своей деятельности. В противном случае, ценность его труда будет меньше, уровень профессионализма ниже, а результат малопригоден в клинической практике.
13. Виды классификаций
Следует различать основные 6 видов классификаций. В соответствии с клинической значимостью классификации располагаются таким образом:
1. Сущностная.*
2. Синдромальная.
3. Морфологическая.*
4. Патогенетическая.
5. Этиологическая.
6. Статистическая.*
*Выделены три варианта классификаций, применяемых при УЗИ.
Следует знать:
1) часто встречаются сочетанные (смешанные) классификации, включающие признаки изменений разных категорий (Они больше затрудняют понимание и ориентирование, чем улучшают обзор),
2) невозможно в одной классификации объединить всё, без её усложнения, нарушения чёткого строя и создания громоздкости (Поэтому уместно разделять классификационные знания о заболевании на отдельные части).
Основной классификацией является сущностная. Она полноценнее охватывает главные стороны заболеваний, закономерно структурируя их в списке, и точнее характеризует сущностные проявления болезни. При ультразвуковом исследовании эта классификация является базовой.
Сущностная классификация позволяет наиболее полноценно описать изменения в щитовидной железе, дать им наиболее точную морфологическую, функциональную и компенсаторную оценку. Следовательно, такая классификация обладает лучшими клиническими возможностями, т.е. позволяет наиболее подробно описывать проявление болезни у конкретного пациента.
Дополняющими классификациями служат морфологические. В частности, для УЗИ важной и часто употребимой является классификация зоба ЩЖ. Исходя из классификационной терминологии, использование гистологических понятий «коллоидный узел» или «аденома» в настоящее время неуместно в ультразвуковом протоколе. В первом случае, нужны признаки отличия «коллоидных» узлов от «паренхиматозных», т.е. преимущественно клеточных. Во втором случае, доброкачественный узел средних или крупных размеров обычно является аденомой.
Обратите внимание, что классификация зоба щитовидной железы ВОЗ (1994 и 2001) или по О.В. Николаеву и И.Б.Хавину (1949-1967) являются физикальными (основанными на пальпации и зрительной оценке). Они не могут и не должны применяться в ультразвуковой диагностике. Ссылки на них не уместны в протоколах УЗИ.
Статистические классификации следует относить к вспомогательным. Их клиническая ценность сводится к общей вероятности, к схематичности и социальной оценке (встречаемости в популяции).
Все прочие варианты классификаций мало пригодны в сонологической практике.
1. Сущностная.*
2. Синдромальная.
3. Морфологическая.*
4. Патогенетическая.
5. Этиологическая.
6. Статистическая.*
*Выделены три варианта классификаций, применяемых при УЗИ.
Следует знать:
1) часто встречаются сочетанные (смешанные) классификации, включающие признаки изменений разных категорий (Они больше затрудняют понимание и ориентирование, чем улучшают обзор),
2) невозможно в одной классификации объединить всё, без её усложнения, нарушения чёткого строя и создания громоздкости (Поэтому уместно разделять классификационные знания о заболевании на отдельные части).
Основной классификацией является сущностная. Она полноценнее охватывает главные стороны заболеваний, закономерно структурируя их в списке, и точнее характеризует сущностные проявления болезни. При ультразвуковом исследовании эта классификация является базовой.
Сущностная классификация позволяет наиболее полноценно описать изменения в щитовидной железе, дать им наиболее точную морфологическую, функциональную и компенсаторную оценку. Следовательно, такая классификация обладает лучшими клиническими возможностями, т.е. позволяет наиболее подробно описывать проявление болезни у конкретного пациента.
Дополняющими классификациями служат морфологические. В частности, для УЗИ важной и часто употребимой является классификация зоба ЩЖ. Исходя из классификационной терминологии, использование гистологических понятий «коллоидный узел» или «аденома» в настоящее время неуместно в ультразвуковом протоколе. В первом случае, нужны признаки отличия «коллоидных» узлов от «паренхиматозных», т.е. преимущественно клеточных. Во втором случае, доброкачественный узел средних или крупных размеров обычно является аденомой.
Обратите внимание, что классификация зоба щитовидной железы ВОЗ (1994 и 2001) или по О.В. Николаеву и И.Б.Хавину (1949-1967) являются физикальными (основанными на пальпации и зрительной оценке). Они не могут и не должны применяться в ультразвуковой диагностике. Ссылки на них не уместны в протоколах УЗИ.
Статистические классификации следует относить к вспомогательным. Их клиническая ценность сводится к общей вероятности, к схематичности и социальной оценке (встречаемости в популяции).
Все прочие варианты классификаций мало пригодны в сонологической практике.
14. Классификация доброкачественных состояний щитовидной железы (взрослых)
(Клиника доктора А.В.Ушакова, Москва, 2010-2017)
I. Структурные изменения щитовидной железы.
А. Узловой процесс.
1. Узловой процесс по расположению.
1.1. Односторонний (левый или правый).
1.2. Двусторонний (в т.ч. преобладающий слева или справа).
1.3. Перешейка.
2. Узловой процесс по количеству очаговых образований.
2.1. Одиночный узел (солитарный).
2.2. Многоузловой (двухузловой и т.д.).
2.3. Тотальноузловой.
3. Узловой процесс по величине.
3.1. Мелкоузловой.
3.2. Среднеузловой.
3.3. Крупноузловой.
4. Узловой процесс по расположению и отношению к доле.
4.1. Внутридолевой.
4.1.1. Малодолевой.
4.1.2. Полудолевой.
4.1.3. Субтотальнодолевой.
4.1.4. Тотальнодолевой.
4.2. Внедолевой.
4.2.1. С широком контактом.
4.2.2. С узким контактом.
5. Узловой процесс по стадии.
5.1. Развития.
5.2. Истощения.
5.2.1. Начального.
5.2.2. Умеренного.
5.2.3. Значительного.
5.3. Рубцевания.
5.4. Разностадийный (по отношению к многоузловому процессу).
6. Узловой процесс по структурной организации и состоянию.
6.1. Мелко-сегментарный.
6.2. Крупно-сегментарный.
6.2.1. Крупнодеструктивный.
6.2.2. С кистообразованием.
6.2.3. Кистозный.
7. Узловой процесс по течению.
7.1. Стабильный (персистирующий).
7.2. Прогрессирующий (медленно, умеренно или значительно).
7.3. Регрессирующий.
Б. Диффузный процесс.
1. Гиперплазия-гипертрофия ткани щитовидной железы (зоб).*
1.1. Односторонняя (левая или правая).
1.2. Двусторонняя (преобладающая слева или справа).
1.3. Перешейка.
1.4. Тотальная (всей железы).
2. Гипоплазия-гипотрофия ткани щитовидной железы.**
2.1. Односторонняя (левая или правая).
2.2. Двусторонняя.
2.3. Перешейка.
2.4. Тотальная (всей железы).
3. Неоднородность ткани щитовидной железы.
3.1. Фиброзный процесс (мелко- или крупно-сегментарный, очаговый или тотальный, одно- или двусторонний).
3.2. Деструктивный процесс.
3.2.1. Мелко-дольковый.
3.2.2. Крупно-дольковый.
3.2.3. Сегментарно-долевой.
3.2.4. Крупно-очаговый.
3.3. Лимфоцитарной (лимфоидной) инфильтрации.
3.4. Коллоидно-кистозное преобразование.***
В. Смешанный (диффузно-узловой) процесс.
Г. Макроструктурная полноценность щитовидной ткани.
II. Функциональные проявления изменений щитовидной железы.
II.I. Специфические типовые проявления.
А. Эутиреоз.
1. Тиреотропный (стимуляционный).
1.1. Эутиреоз предоптимума.
1.2. Эутиреоз оптимума.
1.3. Эутиреоз преднапряжения.
1.4. Эутиреоз напряжения.
2. Тиреоидный.
2.1. С компенсацией.
2.2. С субкомпенсацией.
2.3. С декомпенсацией.
2.4. С гиперкомпенсацией.
2.5. С усилением (компенсации).
2.6. С гиперпотреблением.
Б. Гипотиреоз.
1. Тиреотропный (стимуляционный).
1.1. Малый.
1.2. Умеренный.
1.3. Значительный.
2. Тиреоидный.
2.1. Компенсированный.
2.2. Субкомпенсированный.
2.3. Декомпенсированный.
2.4. С гиперкомпенсацией.
2.5. С усилением (компенсации).
В. Гипертиреоз.
1. Органотопографический.
1.1. Диффузный.
1.2. Гипертиреоидный узел (узловой гипертиреоз).
2. Тиреоидный.
2.1. Гипертиреоидная реакция.
2.2. Малый (мало выраженный).
2.3. Значительный.
Г. Переходное состояние.
II.II. Общие типовые проявления.
А. Аутоиммунный тиреоидный процесс.****
1. Малый.
2. Умеренный.
3. Значительный.
Б. Воспалительный процесс.
1. Острый.
2. Подострый.
3. Хронический.
III. Компенсаторные изменения щитовидной железы.
А. Напряжение компенсации.
1. Малое.
2. Умеренное.
3. Значительное.
Б. Компенсаторное истощение.
1. Малое.
2. Умеренное.
3. Значительное
* Гиперплазию-гипертрофию (зоб) традиционно характеризуют по степени выраженности (в соответствии с клинической «Классификацией зоба щитовидной железы Клиники доктора А.В.Ушакова», или физикальной классификацией ВОЗ, или другим классификациям (раздел 25)).
** Гипоплазию-гипотрофию уместно характеризовать по степени выраженности (в т.ч. по сравнению с ранее зафиксированным бóльшим объёмом): 1) малая (около 4-5 мл), 2) умеренная (от 4 до 2 мл), 3) значительная (менее 2 мл).
*** Коллоидно-кистозное преобразование возможно дополнить указанием выраженности процесса: малое (единичные образования, т. е. 1-2 в доле), умеренное (несколько образований, например, 3-5), значительное (большое количество коллоидных кист, т. е. около 10 и более в доле, или несколько больших содержащих коллоид полостей с внутренними перегородками). Бывает правосторонним, левосторонним, двусторонним или с преобладанием в одной из долей.
**** Аутоиммунный тиреоидный процесс при необходимости дополняется характеристикой: «с преобладанием антител к ...», при этом указывается обозначение антител (-ТПО, -ТГ, -рТТГ или пр.).
А. Узловой процесс.
1. Узловой процесс по расположению.
1.1. Односторонний (левый или правый).
1.2. Двусторонний (в т.ч. преобладающий слева или справа).
1.3. Перешейка.
2. Узловой процесс по количеству очаговых образований.
2.1. Одиночный узел (солитарный).
2.2. Многоузловой (двухузловой и т.д.).
2.3. Тотальноузловой.
3. Узловой процесс по величине.
3.1. Мелкоузловой.
3.2. Среднеузловой.
3.3. Крупноузловой.
4. Узловой процесс по расположению и отношению к доле.
4.1. Внутридолевой.
4.1.1. Малодолевой.
4.1.2. Полудолевой.
4.1.3. Субтотальнодолевой.
4.1.4. Тотальнодолевой.
4.2. Внедолевой.
4.2.1. С широком контактом.
4.2.2. С узким контактом.
5. Узловой процесс по стадии.
5.1. Развития.
5.2. Истощения.
5.2.1. Начального.
5.2.2. Умеренного.
5.2.3. Значительного.
5.3. Рубцевания.
5.4. Разностадийный (по отношению к многоузловому процессу).
6. Узловой процесс по структурной организации и состоянию.
6.1. Мелко-сегментарный.
6.2. Крупно-сегментарный.
6.2.1. Крупнодеструктивный.
6.2.2. С кистообразованием.
6.2.3. Кистозный.
7. Узловой процесс по течению.
7.1. Стабильный (персистирующий).
7.2. Прогрессирующий (медленно, умеренно или значительно).
7.3. Регрессирующий.
Б. Диффузный процесс.
1. Гиперплазия-гипертрофия ткани щитовидной железы (зоб).*
1.1. Односторонняя (левая или правая).
1.2. Двусторонняя (преобладающая слева или справа).
1.3. Перешейка.
1.4. Тотальная (всей железы).
2. Гипоплазия-гипотрофия ткани щитовидной железы.**
2.1. Односторонняя (левая или правая).
2.2. Двусторонняя.
2.3. Перешейка.
2.4. Тотальная (всей железы).
3. Неоднородность ткани щитовидной железы.
3.1. Фиброзный процесс (мелко- или крупно-сегментарный, очаговый или тотальный, одно- или двусторонний).
3.2. Деструктивный процесс.
3.2.1. Мелко-дольковый.
3.2.2. Крупно-дольковый.
3.2.3. Сегментарно-долевой.
3.2.4. Крупно-очаговый.
3.3. Лимфоцитарной (лимфоидной) инфильтрации.
3.4. Коллоидно-кистозное преобразование.***
В. Смешанный (диффузно-узловой) процесс.
Г. Макроструктурная полноценность щитовидной ткани.
II. Функциональные проявления изменений щитовидной железы.
II.I. Специфические типовые проявления.
А. Эутиреоз.
1. Тиреотропный (стимуляционный).
1.1. Эутиреоз предоптимума.
1.2. Эутиреоз оптимума.
1.3. Эутиреоз преднапряжения.
1.4. Эутиреоз напряжения.
2. Тиреоидный.
2.1. С компенсацией.
2.2. С субкомпенсацией.
2.3. С декомпенсацией.
2.4. С гиперкомпенсацией.
2.5. С усилением (компенсации).
2.6. С гиперпотреблением.
Б. Гипотиреоз.
1. Тиреотропный (стимуляционный).
1.1. Малый.
1.2. Умеренный.
1.3. Значительный.
2. Тиреоидный.
2.1. Компенсированный.
2.2. Субкомпенсированный.
2.3. Декомпенсированный.
2.4. С гиперкомпенсацией.
2.5. С усилением (компенсации).
В. Гипертиреоз.
1. Органотопографический.
1.1. Диффузный.
1.2. Гипертиреоидный узел (узловой гипертиреоз).
2. Тиреоидный.
2.1. Гипертиреоидная реакция.
2.2. Малый (мало выраженный).
2.3. Значительный.
Г. Переходное состояние.
II.II. Общие типовые проявления.
А. Аутоиммунный тиреоидный процесс.****
1. Малый.
2. Умеренный.
3. Значительный.
Б. Воспалительный процесс.
1. Острый.
2. Подострый.
3. Хронический.
III. Компенсаторные изменения щитовидной железы.
А. Напряжение компенсации.
1. Малое.
2. Умеренное.
3. Значительное.
Б. Компенсаторное истощение.
1. Малое.
2. Умеренное.
3. Значительное
* Гиперплазию-гипертрофию (зоб) традиционно характеризуют по степени выраженности (в соответствии с клинической «Классификацией зоба щитовидной железы Клиники доктора А.В.Ушакова», или физикальной классификацией ВОЗ, или другим классификациям (раздел 25)).
** Гипоплазию-гипотрофию уместно характеризовать по степени выраженности (в т.ч. по сравнению с ранее зафиксированным бóльшим объёмом): 1) малая (около 4-5 мл), 2) умеренная (от 4 до 2 мл), 3) значительная (менее 2 мл).
*** Коллоидно-кистозное преобразование возможно дополнить указанием выраженности процесса: малое (единичные образования, т. е. 1-2 в доле), умеренное (несколько образований, например, 3-5), значительное (большое количество коллоидных кист, т. е. около 10 и более в доле, или несколько больших содержащих коллоид полостей с внутренними перегородками). Бывает правосторонним, левосторонним, двусторонним или с преобладанием в одной из долей.
**** Аутоиммунный тиреоидный процесс при необходимости дополняется характеристикой: «с преобладанием антител к ...», при этом указывается обозначение антител (-ТПО, -ТГ, -рТТГ или пр.).
15. Нозологичность и компенсаторность
Наиболее распространённым является нозологический принцип ультразвуковой диагностики. Отдельно выделяют: «узловой зоб», «узловой гипертиреоз», «аутоиммунный тиреоидит», «гипертиреоз», «гипотиреоз», «эутиреоз», «диффузный токсический зоб», «нетоксический зоб» («эутиреоидный зоб»). Одни из этих «заболеваний» относятся к морфологическим, другие – к функциональным, третьи – к этиологическим, четвёртые сочетают в себе предыдущие варианты.
Все указанные нозологические формы очень привычны и распространены. Тем не менее, всякая нозологическая единица условна. В действительности, встречаются разнообразные сочетания патологических изменений. Очень редко можно увидеть два одинаковых «узловых зоба» (иногда и лишь у очень близких родственников; например, у матери и её взрослой дочери). Узловой или диффузный процесс может сопровождаться эутиреозом, гипотиреозом или гипертиреозом. При тиреоидном аутоиммунном процессе в железе могут встречаться или отсутствовать узлы, зоб и в определённых случаях быть незаметной лимфоцитарная инфильтрация.
Кроме условного нозологического взгляда на патологию, существует реальное компенсаторное направление диагностики, основанное на закономерном устройстве и функционировании щитовидной железы.
Избыточное и продолжительное перенапряжение щитовидной железы будет сопровождаться приспособительным изменением её структуры. При структурной предрасположенности к узлам будут формироваться узлы. При этом количество, величина и особенности развития узлов будут соответствовать индивидуальным особенностям строения ткани железы, интенсивности компенсаторного ответа и регуляторного влияния со стороны периферической вегетативной нервной системы (пВНС).
Компенсаторный принцип диагностики более точен и закономерен. Поэтому обладает лучшими клиническими качествами, т.е. позволяет определённо и более полно оценить и выразить в меддокументации ключевые признаки болезни и состояния ЩЖ у конкретного пациента.
Компенсаторное направление ведёт к клиническому диагнозу (индивидуальному, сущностному, или «диагнозу больного», по Боткину-Захарьину), а нозологическое – к общему диагнозу (названию болезни, одинаковому по написанию для всех, или «диагнозу болезни»). Следствием такой диагностики будет выбор лечебного пути: схематического или индивидуального.
Все указанные нозологические формы очень привычны и распространены. Тем не менее, всякая нозологическая единица условна. В действительности, встречаются разнообразные сочетания патологических изменений. Очень редко можно увидеть два одинаковых «узловых зоба» (иногда и лишь у очень близких родственников; например, у матери и её взрослой дочери). Узловой или диффузный процесс может сопровождаться эутиреозом, гипотиреозом или гипертиреозом. При тиреоидном аутоиммунном процессе в железе могут встречаться или отсутствовать узлы, зоб и в определённых случаях быть незаметной лимфоцитарная инфильтрация.
Кроме условного нозологического взгляда на патологию, существует реальное компенсаторное направление диагностики, основанное на закономерном устройстве и функционировании щитовидной железы.
Избыточное и продолжительное перенапряжение щитовидной железы будет сопровождаться приспособительным изменением её структуры. При структурной предрасположенности к узлам будут формироваться узлы. При этом количество, величина и особенности развития узлов будут соответствовать индивидуальным особенностям строения ткани железы, интенсивности компенсаторного ответа и регуляторного влияния со стороны периферической вегетативной нервной системы (пВНС).
Компенсаторный принцип диагностики более точен и закономерен. Поэтому обладает лучшими клиническими качествами, т.е. позволяет определённо и более полно оценить и выразить в меддокументации ключевые признаки болезни и состояния ЩЖ у конкретного пациента.
Компенсаторное направление ведёт к клиническому диагнозу (индивидуальному, сущностному, или «диагнозу больного», по Боткину-Захарьину), а нозологическое – к общему диагнозу (названию болезни, одинаковому по написанию для всех, или «диагнозу болезни»). Следствием такой диагностики будет выбор лечебного пути: схематического или индивидуального.
«Нозологический путь не ориентирован на индивидуальное «лечение пациента». Никакая сила желания врача следовать наставлению М.Я. Мудрова (лечить не болезнь, а больного) не сможет реализовать индивидуальный принцип лечения через диагностику «нозологических единиц» у пациента.
Компенсаторная диагностика полярно отличается от нозологического подхода. Она нацелена на выявление истоков патологического процесса и пути его распространения в организме в системах и органах. Весь процесс в организме воспринимается как одна болезнь, которая закономерно проявляется в разных органах и системах, функционально и структурно объединённых между собой.
В качестве упрощения, компенсаторная диагностика может быть ориентирована на болезнь организма через орган или систему, представляя их для удобства специалиста (в соответствующей области медицины) как часть, закономерно связанную единым патологическим процессом с другими структурами. С этой стороны, компенсаторная диагностика соответствует важному качеству критерия «сущность болезни» – системности.
Это представление о болезни близко понятию о функциональных системах П.К. Анохина. Системный взгляд на организм указывает клиницисту на функционально и структурно взаимосвязанные органы и иные биологические единицы, объединённо участвующие в реализации определённых задач. В отношении щитовидной железы это могут быть образования, вовлечённые в регуляцию основного, кальциевого и фосфорного обмена. Кроме того, системность позволяет оценивать патологические процессы в щитовидной железе с позиции общеорганизменных типовых компенсаторных явлений (воспаления, аутоиммунной помощи). Системность предлагает рассматривать изменения в единстве специализированной ткани с нервными, соединительнотканными, сосудистыми и прочими образованиями.
Сравнительно с такой стороной компенсаторности, нозологическая диагностика преимущественно стремится обособить орган или систему от всего организма одним болезненным состоянием. Безусловно, представления о каждой болезни могут объединять топографически отдалённые элементы разных органов и систем, но за этими взглядами находится лишь патогенез одной нозологической единицы (синдрома, паттерна), а не понимание системного единства организма».
А.В. Ушаков Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз. 2016, стр. 143.
Компенсаторная диагностика полярно отличается от нозологического подхода. Она нацелена на выявление истоков патологического процесса и пути его распространения в организме в системах и органах. Весь процесс в организме воспринимается как одна болезнь, которая закономерно проявляется в разных органах и системах, функционально и структурно объединённых между собой.
В качестве упрощения, компенсаторная диагностика может быть ориентирована на болезнь организма через орган или систему, представляя их для удобства специалиста (в соответствующей области медицины) как часть, закономерно связанную единым патологическим процессом с другими структурами. С этой стороны, компенсаторная диагностика соответствует важному качеству критерия «сущность болезни» – системности.
Это представление о болезни близко понятию о функциональных системах П.К. Анохина. Системный взгляд на организм указывает клиницисту на функционально и структурно взаимосвязанные органы и иные биологические единицы, объединённо участвующие в реализации определённых задач. В отношении щитовидной железы это могут быть образования, вовлечённые в регуляцию основного, кальциевого и фосфорного обмена. Кроме того, системность позволяет оценивать патологические процессы в щитовидной железе с позиции общеорганизменных типовых компенсаторных явлений (воспаления, аутоиммунной помощи). Системность предлагает рассматривать изменения в единстве специализированной ткани с нервными, соединительнотканными, сосудистыми и прочими образованиями.
Сравнительно с такой стороной компенсаторности, нозологическая диагностика преимущественно стремится обособить орган или систему от всего организма одним болезненным состоянием. Безусловно, представления о каждой болезни могут объединять топографически отдалённые элементы разных органов и систем, но за этими взглядами находится лишь патогенез одной нозологической единицы (синдрома, паттерна), а не понимание системного единства организма».
А.В. Ушаков Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз. 2016, стр. 143.
16. Узловой процесс в классификации щитовидной железы
По расположению (локализации). Указание стороны нахождения узлов и прочих изменений позволяет уточнять сторону доминирующего влияния периферической нервной системы. Даже при двустороннем патологическом процессе важно обращать внимание на преобладание изменений в одной из долей или части перешейка.
По количеству узлов. Если выявлен лишь один узел, то обязательно следует указывать на это термином одноузловой (зоб или процесс). Многоузловым называется процесс, при котором выявляются от двух узлов и более. При малом многоузловом процессе уместно указывать количество очаговых образований. Например, трёхузловой. Состояние, когда узлы полностью наполняют долю называется тотальноузловым процессом.
По величине. Традиционно различают три вида узлового процесса по величине: малоузловой (малые), среднеузловой (средние) и крупноузловой (крупные). Распространённым стало отличие узлов по наибольшему размеру. Более точное разграничение величины узлов – по объёму.
К малым узлам относятся все до 0,5 мл, к средним – от 0,6 мл до 3,9 мл, к крупным – более 4,0 мл. Для вычисления объёма узлов сфероподобной формы уместно применять коэффициент 0,52, для узлов овоидоподобной формы и близких к ним – 0,479 (формула обычная: АхВхСхК=V, где А, В и С – три размера узла, К – коэффициент, V – объём).
По отношению к доле. Наиболее часто узлы располагаются внутри доли – внутридолевой процесс. Но в некоторых случаях узлы могут выступать за естественную границу доли – внедолевой процесс.
Узел (узлы) может занимать малую или большую часть доли. Если объём узлов менее 35% объёма доли, то узловой процесс называется малодолевым, в пределах от 35% до 75% – полудолевым, от 75% до 90% – субтотальнодолевым, более 90% – тотальнодолевым (рис. 16.1-16.4).
По количеству узлов. Если выявлен лишь один узел, то обязательно следует указывать на это термином одноузловой (зоб или процесс). Многоузловым называется процесс, при котором выявляются от двух узлов и более. При малом многоузловом процессе уместно указывать количество очаговых образований. Например, трёхузловой. Состояние, когда узлы полностью наполняют долю называется тотальноузловым процессом.
По величине. Традиционно различают три вида узлового процесса по величине: малоузловой (малые), среднеузловой (средние) и крупноузловой (крупные). Распространённым стало отличие узлов по наибольшему размеру. Более точное разграничение величины узлов – по объёму.
К малым узлам относятся все до 0,5 мл, к средним – от 0,6 мл до 3,9 мл, к крупным – более 4,0 мл. Для вычисления объёма узлов сфероподобной формы уместно применять коэффициент 0,52, для узлов овоидоподобной формы и близких к ним – 0,479 (формула обычная: АхВхСхК=V, где А, В и С – три размера узла, К – коэффициент, V – объём).
По отношению к доле. Наиболее часто узлы располагаются внутри доли – внутридолевой процесс. Но в некоторых случаях узлы могут выступать за естественную границу доли – внедолевой процесс.
Узел (узлы) может занимать малую или большую часть доли. Если объём узлов менее 35% объёма доли, то узловой процесс называется малодолевым, в пределах от 35% до 75% – полудолевым, от 75% до 90% – субтотальнодолевым, более 90% – тотальнодолевым (рис. 16.1-16.4).
Рисунок 16.1. Многоузловой малодолевой процесс.
Рисунок 16.2. Одноузловой полудолевой (А) и многоузловой (В) полудолевой процесс.
Рисунок 16.3. Субтотальнодолевой крупный узел.
Рисунок 16.4. Тотальнодолевой крупноузловой процесс (зоб).
В зависимости от величины выпячивания узла за пределы естественной границы доли различают внедолевой процесс с широким или узким контактом с долей (рис. 16.6).
Рисунок 16.5. Внедолевой процесс с широким контактом. Обозначения: А – поперечная проекция; узел в латеральной части доли, Б – продольная проекция; узел в центрально-каудальной части доли.
Рисунок 16.6. Внедолевой процесс с узким контактом. Обозначения: А – поперечная проекция; узел в латеральной стороне (части) доли, Б – продольная проекция; узел отделен от основной части доли.
По стадии (раздел 21). Стадийность закономерна. Все узлы преобразуются в соответствии со стадиями и внутренней структурой. Первая стадия – развития. Для неё обычно характерны однородная ткань узла (чаще изоэхогенная или с малым преобладанием гипо- или гиперэхогенности). В стадии развития процессы пролиферации преобладают над деструкцией.
Вторая стадия – истощения. Уместно различать три последовательных варианта этой стадии: начального, умеренного и значительного истощения. В основе этой стадии находится уменьшение пролиферативных и усиление деструктивных процессов. Поэтому в начале истощения в ткани узла появляются участки разрушения. Весь процесс обычно напоминает внеузловое преобразование ткани, с контрастированием долек, центральной дольковой деструкцией. В начальной подстадии истощения пролиферация, тем не менее, преобладает над общей деструкцией, почему в этот узловой период возможно дальнейшее увеличение тканевого объёма узла.
В стадии умеренного истощения деструктивные процессы выравниваются с пролиферативными, что сказывается на замедлении увеличения объёма узла за счёт ткани. Признаки разрушения более выраженные.
В стадии значительного истощения деструкция преобладает над обновлением ткани, что выражается в уменьшении объёма узла и может быть заметно по структуре ткани. Появляется уплотнение соединительной ткани в виде гиперэхогенных включений точечной и линейной формы.
Следующая стадия – рубцевания. Величина узла в этой стадии значительно уменьшается за счёт количества ткани. Становятся более выражены соединительнотканные элементы, в которых нередко могут формироваться кальцинаты. Изменения стремятся к естественному затуханию активных эпителиально-тканевых процессов и нарастанию соединительной ткани, способной в последующем утилизироваться.
По структурной организации и состоянию. Узлы щитовидной железы имеют два варианта преобразования, в зависимости от внутреннего устройства ткани. Встречаются узлы с мелко-сегментарным и крупно-сегментарным строением.
В первом случае деструктивные изменения происходят без образования кисты. Во втором случае последовательный деструктивный процесс в крупных сегментах узловой ткани ведёт к накоплению жидкости с формированием кисты (кистозных участков). Значительно выраженный разрушительный процесс в сегментах узла, заметный по крупным гипоэхогенным включениям в них, называется крупно-деструктивным состоянием. Последующее изменение способствует образованию полости в дольковых сегментах узла и накоплению там жидкости. Эти участки могут объединяться, создавая более обширные жидкостные зоны (анэхогенные).
Если объём разрушения ткани с накоплением жидкости находится в пределах 50% от объёма узла, то состояние называется кистообразованием. Большее количество жидкости в узле обозначается как кистозное состояние.
По течению. Эта характеристика узлов относится к динамической. Оценить течение узлового процесса возможно, сравнивая его величину и изменения в нём через некоторые промежутки времени (обычно, – от 1-3 мес. до года).
При отсутствии значимых изменений узла в течение 12 мес. сообщают о стабильном (персистирующем) течении узлового процесса.
Медленно прогрессирующее течение – при увеличении объёма узла на 25% за 12 мес. Умеренно прогрессирующее течение – при увеличении объёма узла на 25-49% за 12 мес. Значительно прогрессирующее течение – при увеличении объёма узла на 50% и более за 12 мес.
Увеличение объёма узла более 25% за 1-3 мес. уместно отнести к значительно прогрессирующему течению. Любое значимое уменьшение объёма узла за счёт его ткани относится к регрессирующему течению.
Вторая стадия – истощения. Уместно различать три последовательных варианта этой стадии: начального, умеренного и значительного истощения. В основе этой стадии находится уменьшение пролиферативных и усиление деструктивных процессов. Поэтому в начале истощения в ткани узла появляются участки разрушения. Весь процесс обычно напоминает внеузловое преобразование ткани, с контрастированием долек, центральной дольковой деструкцией. В начальной подстадии истощения пролиферация, тем не менее, преобладает над общей деструкцией, почему в этот узловой период возможно дальнейшее увеличение тканевого объёма узла.
В стадии умеренного истощения деструктивные процессы выравниваются с пролиферативными, что сказывается на замедлении увеличения объёма узла за счёт ткани. Признаки разрушения более выраженные.
В стадии значительного истощения деструкция преобладает над обновлением ткани, что выражается в уменьшении объёма узла и может быть заметно по структуре ткани. Появляется уплотнение соединительной ткани в виде гиперэхогенных включений точечной и линейной формы.
Следующая стадия – рубцевания. Величина узла в этой стадии значительно уменьшается за счёт количества ткани. Становятся более выражены соединительнотканные элементы, в которых нередко могут формироваться кальцинаты. Изменения стремятся к естественному затуханию активных эпителиально-тканевых процессов и нарастанию соединительной ткани, способной в последующем утилизироваться.
По структурной организации и состоянию. Узлы щитовидной железы имеют два варианта преобразования, в зависимости от внутреннего устройства ткани. Встречаются узлы с мелко-сегментарным и крупно-сегментарным строением.
В первом случае деструктивные изменения происходят без образования кисты. Во втором случае последовательный деструктивный процесс в крупных сегментах узловой ткани ведёт к накоплению жидкости с формированием кисты (кистозных участков). Значительно выраженный разрушительный процесс в сегментах узла, заметный по крупным гипоэхогенным включениям в них, называется крупно-деструктивным состоянием. Последующее изменение способствует образованию полости в дольковых сегментах узла и накоплению там жидкости. Эти участки могут объединяться, создавая более обширные жидкостные зоны (анэхогенные).
Если объём разрушения ткани с накоплением жидкости находится в пределах 50% от объёма узла, то состояние называется кистообразованием. Большее количество жидкости в узле обозначается как кистозное состояние.
По течению. Эта характеристика узлов относится к динамической. Оценить течение узлового процесса возможно, сравнивая его величину и изменения в нём через некоторые промежутки времени (обычно, – от 1-3 мес. до года).
При отсутствии значимых изменений узла в течение 12 мес. сообщают о стабильном (персистирующем) течении узлового процесса.
Медленно прогрессирующее течение – при увеличении объёма узла на 25% за 12 мес. Умеренно прогрессирующее течение – при увеличении объёма узла на 25-49% за 12 мес. Значительно прогрессирующее течение – при увеличении объёма узла на 50% и более за 12 мес.
Увеличение объёма узла более 25% за 1-3 мес. уместно отнести к значительно прогрессирующему течению. Любое значимое уменьшение объёма узла за счёт его ткани относится к регрессирующему течению.
17. Диффузный процесс в классификации щитовидной железы
Гиперплазия-гипертрофия ткани щитовидной железы при значимом увеличении общего объёма называется зобом.
Классификация зоба щитовидной железы выделена отдельно из единой сущностной классификации (для упрощения и традиционно). Величина гиперплазии-гипертрофии оценивается степенью для всей железы или отдельно для каждой доли.
Объём перешейка может оставаться прежним, изменяться независимо или одновременно с долями щитовидной железы, что связано с особенностью нервной регуляции перешейка.
Клинически важно указывать увеличенную часть железы и степень её изменения. Гиперплазию-гипертрофию перешейка определяют по его толщине, превышающей 3 мм (для взрослых). Обычно его толщина находится в пределах 2-2,5 мм и менее. Увеличение объёма долей железы может быть приблизительно рассчитано по кратности утолщения перешейка (в наиболее широком месте). Как правило, гиперплазия-гипертрофия перешейка не обозначается степенью.
Гипоплазия-гипотрофия применяется вместо термина «атрофия».
В среднем, у женщин наименьший объём щитовидной железы соответствует 4 мл, у мужчин 5 мл. При этом могут быть некоторые вариации минимального объёма, в зависимости от массы тела (особенно мышц), роста и возраста.
Уменьшение объёма щитовидной железы у женщин:
• до 4 мл обозначается как малая гипоплазия-гипотрофия (или 1 ст.),
• от 4 мл до 2 мл обозначается как умеренная гипоплазия-гипотрофия (или 2 степень),
• менее 2 мл обозначается как значительная гипоплазия-гипотрофия (или 3 степень).
Уменьшение объёма щитовидной железы у мужчин:
• до 5-4,5 мл обозначается как малая гипоплазия-гипотрофия (или 1 степень),
• от 4,5 мл до 2,5 мл обозначается как умеренная гипоплазия-гипотрофия (или 2 степень),
• менее 2,5 мл обозначается как значительная гипоплазия-гипотрофия (или 3 степень).
Фиброзный процесс. При увеличении и уплотнении соединительной ткани щитовидной железы при УЗИ появляются признаки фиброза в виде гиперэхогенных включений. Их расположение, величина, форма и количество зависят от структурной организации ткани внутри доли, сегментарного уровня (долькового, долевого), интенсивности перенапряжения ткани и нейро-топографического влияния.
Мелкие точечные и линейные (~2 мм) гиперэхогенные элементы при УЗИ, не распространяющие тень, образуются при утолщении соединительнотканных перегородок мелких дольковых элементов ткани железы. Это мелко-сегментарный фиброзный процесс. В случае утолщения соединительной ткани долевых перегородок, в доле железы будет определяться длинный гиперэхогенный тяж – крупно-сегментарный фиброзный процесс.
Фиброзный процесс может занимать пределы долевой части, целой доли или всей щитовидной железы, а также доминировать в одной из естественных структурных частей. В соответствии с этими особенностями фиброзного процесса, уместно различать очаговый и тотальный варианты фиброза.
Деструктивный процесс характеризуется величиной разрушенного участка. Характерным ультразвуковым признаком этого процесса является умеренно и значительно выраженная гипоэхогенность ткани. Разрушение ткани сопровождается инфильтрационным накоплением жидкости за счёт притяжения её белковыми компонентами погибших клеток, а также лимфоцитарной инфильтрацией, а позже – явлениями регенерации тиреоидной ткани.
Часто встречающаяся деструкция в центре дольковых сегментов проявляется мелкими гипоэхогенными включениями – мелко-дольковая деструкция. Разрушительный процесс долек и их совокупностей проявляется значительно гипоэхогенными участками, с размерами около 3-4-5 мм (также 6-7 мм) – крупно-дольковая деструкция. В таких изменённых дольках могут формироваться центры лимфоцитарного размножения, заметные при УЗИ в виде умеренно и значительно гипоэхогенных сфероподобной формы участков, размерами в несколько мм, с чёткой границей без явного контура или тонким гипоэхогенным контуром по некоторой части периметра. При относительно обособленном деструктивном процессе в мелких дольках крупного долевого сегмента состояние обозначается как сегментарно-долевой диффузно-деструктивный процесс.
Разрушение большого участка ткани в случае подострого тиреоидита сопровождается появлением соответствующего значительно гипоэхогенного участка без чёткой границы и контура – крупно-очаговая деструкция.
Лимфоцитарная инфильтрация проявляется диффузной гипоэхогенностью ткани за счёт проникновения в ткань железы иммунных клеток. Лимфоцитарную инфильтрацию уместно описывать в протоколе УЗИ по выраженности гипоэхогенности и локализации, а оценивать количественно (в доле или во всей щитовидной железе) – малая, умеренная и значительная.
Коллоидно-кистозное преобразование ткани связано с объединением нескольких тиреоидных фолликулов через расширение их межфолликулярных отверстий. При УЗИ эти образования выглядят как сферо- или овоидоподобной формы анэхогенные участки с чёткой границей без контура, и имеют характерный признак – значительно гиперэхогенную точку с умеренно гиперэхогенным «шлейфом», часто называемой феноменом «хвост кометы».
Коллоидно-кистозное преобразование может быть малым (с единичными анэхогенными участками), умеренным (3-5 анэхогенных участков в доле), значительным (около 10 и более в доле), а также односторонним или двусторонним. Эти особенности следует указывать в описании протокола УЗИ, так как они ориентируют в стороне нейровегетативного влияния на щитовидную железу и степени перенапряжения её ткани.
Классификация зоба щитовидной железы выделена отдельно из единой сущностной классификации (для упрощения и традиционно). Величина гиперплазии-гипертрофии оценивается степенью для всей железы или отдельно для каждой доли.
Объём перешейка может оставаться прежним, изменяться независимо или одновременно с долями щитовидной железы, что связано с особенностью нервной регуляции перешейка.
Клинически важно указывать увеличенную часть железы и степень её изменения. Гиперплазию-гипертрофию перешейка определяют по его толщине, превышающей 3 мм (для взрослых). Обычно его толщина находится в пределах 2-2,5 мм и менее. Увеличение объёма долей железы может быть приблизительно рассчитано по кратности утолщения перешейка (в наиболее широком месте). Как правило, гиперплазия-гипертрофия перешейка не обозначается степенью.
Гипоплазия-гипотрофия применяется вместо термина «атрофия».
В среднем, у женщин наименьший объём щитовидной железы соответствует 4 мл, у мужчин 5 мл. При этом могут быть некоторые вариации минимального объёма, в зависимости от массы тела (особенно мышц), роста и возраста.
Уменьшение объёма щитовидной железы у женщин:
• до 4 мл обозначается как малая гипоплазия-гипотрофия (или 1 ст.),
• от 4 мл до 2 мл обозначается как умеренная гипоплазия-гипотрофия (или 2 степень),
• менее 2 мл обозначается как значительная гипоплазия-гипотрофия (или 3 степень).
Уменьшение объёма щитовидной железы у мужчин:
• до 5-4,5 мл обозначается как малая гипоплазия-гипотрофия (или 1 степень),
• от 4,5 мл до 2,5 мл обозначается как умеренная гипоплазия-гипотрофия (или 2 степень),
• менее 2,5 мл обозначается как значительная гипоплазия-гипотрофия (или 3 степень).
Фиброзный процесс. При увеличении и уплотнении соединительной ткани щитовидной железы при УЗИ появляются признаки фиброза в виде гиперэхогенных включений. Их расположение, величина, форма и количество зависят от структурной организации ткани внутри доли, сегментарного уровня (долькового, долевого), интенсивности перенапряжения ткани и нейро-топографического влияния.
Мелкие точечные и линейные (~2 мм) гиперэхогенные элементы при УЗИ, не распространяющие тень, образуются при утолщении соединительнотканных перегородок мелких дольковых элементов ткани железы. Это мелко-сегментарный фиброзный процесс. В случае утолщения соединительной ткани долевых перегородок, в доле железы будет определяться длинный гиперэхогенный тяж – крупно-сегментарный фиброзный процесс.
Фиброзный процесс может занимать пределы долевой части, целой доли или всей щитовидной железы, а также доминировать в одной из естественных структурных частей. В соответствии с этими особенностями фиброзного процесса, уместно различать очаговый и тотальный варианты фиброза.
Деструктивный процесс характеризуется величиной разрушенного участка. Характерным ультразвуковым признаком этого процесса является умеренно и значительно выраженная гипоэхогенность ткани. Разрушение ткани сопровождается инфильтрационным накоплением жидкости за счёт притяжения её белковыми компонентами погибших клеток, а также лимфоцитарной инфильтрацией, а позже – явлениями регенерации тиреоидной ткани.
Часто встречающаяся деструкция в центре дольковых сегментов проявляется мелкими гипоэхогенными включениями – мелко-дольковая деструкция. Разрушительный процесс долек и их совокупностей проявляется значительно гипоэхогенными участками, с размерами около 3-4-5 мм (также 6-7 мм) – крупно-дольковая деструкция. В таких изменённых дольках могут формироваться центры лимфоцитарного размножения, заметные при УЗИ в виде умеренно и значительно гипоэхогенных сфероподобной формы участков, размерами в несколько мм, с чёткой границей без явного контура или тонким гипоэхогенным контуром по некоторой части периметра. При относительно обособленном деструктивном процессе в мелких дольках крупного долевого сегмента состояние обозначается как сегментарно-долевой диффузно-деструктивный процесс.
Разрушение большого участка ткани в случае подострого тиреоидита сопровождается появлением соответствующего значительно гипоэхогенного участка без чёткой границы и контура – крупно-очаговая деструкция.
Лимфоцитарная инфильтрация проявляется диффузной гипоэхогенностью ткани за счёт проникновения в ткань железы иммунных клеток. Лимфоцитарную инфильтрацию уместно описывать в протоколе УЗИ по выраженности гипоэхогенности и локализации, а оценивать количественно (в доле или во всей щитовидной железе) – малая, умеренная и значительная.
Коллоидно-кистозное преобразование ткани связано с объединением нескольких тиреоидных фолликулов через расширение их межфолликулярных отверстий. При УЗИ эти образования выглядят как сферо- или овоидоподобной формы анэхогенные участки с чёткой границей без контура, и имеют характерный признак – значительно гиперэхогенную точку с умеренно гиперэхогенным «шлейфом», часто называемой феноменом «хвост кометы».
Коллоидно-кистозное преобразование может быть малым (с единичными анэхогенными участками), умеренным (3-5 анэхогенных участков в доле), значительным (около 10 и более в доле), а также односторонним или двусторонним. Эти особенности следует указывать в описании протокола УЗИ, так как они ориентируют в стороне нейровегетативного влияния на щитовидную железу и степени перенапряжения её ткани.
18. Макроструктурно полноценная щитовидная железа
Знание о макроструктурной полноценности тиреоидной ткани важно для: выявления отклонений от здорового состояния ткани, определения количества полноценной гормонообразующей ткани, прогноза лечения, терминологического обозначения неизменённой ткани.
Ультразвуковая картина здоровой щитовидной железы имеет признаки и особенности. Помимо измерительной диагностики, определяющей размеры и объём, важно ориентироваться в структурном эхосостоянии ЩЖ.
Вся щитовидная железа окружена тонким заметным гиперэхогенным контуром, представляющим соединительнотканную капсулу, плотно охватывающую всю её ткань. С вентральной стороны этот контур определяется в виде чёткой, почти равномерной дугообразной гиперэхогенной линии, а дорсальный край в норме может иметь незначительные неровности такого контура.
Со стороны условных «ворот» железы, где наиболее часто определяется проникновение сосудисто-нервных ветвей, гиперэхогенный контур может быть волнообразным и прерывистым. Такая естественная неровность фиброзной капсулы долей может определяться в полюсах и с дорсальной стороны.
Основная фолликулярная ткань здоровой щитовидной железы видна как умеренно светло-серая (изоэхогенная) масса (рис. 5.1-5.3), состоящая из множества очень мелких ячеистых элементов (средними размерами 0,2-0,4 мм), среди которых заметны ещё более мелкие точечные и линейные мало гипоэхогенные включения (рис. 18.1).
Ультразвуковая картина здоровой щитовидной железы имеет признаки и особенности. Помимо измерительной диагностики, определяющей размеры и объём, важно ориентироваться в структурном эхосостоянии ЩЖ.
Вся щитовидная железа окружена тонким заметным гиперэхогенным контуром, представляющим соединительнотканную капсулу, плотно охватывающую всю её ткань. С вентральной стороны этот контур определяется в виде чёткой, почти равномерной дугообразной гиперэхогенной линии, а дорсальный край в норме может иметь незначительные неровности такого контура.
Со стороны условных «ворот» железы, где наиболее часто определяется проникновение сосудисто-нервных ветвей, гиперэхогенный контур может быть волнообразным и прерывистым. Такая естественная неровность фиброзной капсулы долей может определяться в полюсах и с дорсальной стороны.
Основная фолликулярная ткань здоровой щитовидной железы видна как умеренно светло-серая (изоэхогенная) масса (рис. 5.1-5.3), состоящая из множества очень мелких ячеистых элементов (средними размерами 0,2-0,4 мм), среди которых заметны ещё более мелкие точечные и линейные мало гипоэхогенные включения (рис. 18.1).
Рисунок 18.1. Ткань щитовидной железы (увеличение). Выделенные светлые элементы ткани (фолликулы) имеют размеры 0,3х0,4 мм (тонкие стрелки). Долька, окружённая по части периметра мало выраженной тонкой гипоэхогенной границей имеет размер в этой плоскости 1,5х1,3 мм (толстая стрелка).
Эти светлые точечные элементы ткани хорошо видны при минимальных (0, 1) и средних (2-4) настройках зернистости, но также заметны и при максимальных значениях (5-6). Такие элементы разной величины и эхогенной выраженности представляют собой фолликулы ЩЖ (рис. 18.1). Гипоэхогенные включения в норме соответствуют сосудистым образованиям (кровеносным, лимфатическим) и скоплению клеток (тироцитов, лимфоцитов). При патологии, гипоэхогенность ткани ЩЖ может увеличиваться за счёт наполнения лимфатической сети, венозного застоя, отёка интерстиция и лимфоцитарной инфильтрации.
Следует помнить, что величина фолликулов ЩЖ человека может быть в пределах от 50 до 500 мкм. Средний размер фолликулов щитовидной железы оптимального размера составляет обычно 150-200 мкм, что соответствует 0,15-0,2 мм. Фолликулы при диффузном зобе имеют наибольший диаметр около 300 мкм (0,3 мм) и могут достигать 500 мкм (0,5 мм). Во всей ЩЖ у взрослого человека специалисты насчитывали около трёх миллионов фолликулов. Эти сведения должны ориентировать сонолога в том, что он видит при УЗИ.
У части людей ткань долей щитовидной железы имеет заметное деление на долевые сегменты, границы между которыми представлены соединительнотканной прослойкой, заметной при УЗИ в виде очень тонкой гиперэхогенной линии. Вместе с тем, большая часть лиц не имеет в норме таких развитых долевых перегородок.
Вариантом здоровой нормы является оптимально наполненная сосудистая сеть и магистральные сосуды (без дилятации), располагающиеся у края и внутри долей и перешейка. Капиллярная сеть вокруг долек при макроструктурной полноценности почти не заметна. Лишь при усилении тиреоидного кровотока становятся видны очень тонкие дугообразные гипоэхогенные линии, охватывающие мелкие дольковые сегменты железистой ткани. Это явление называется «контурированием долек» и может сохраняться некоторый период после уменьшения перенапряжения ткани ЩЖ.
Крупные сосуды определяются в В-режиме значительно гипоэхогенными и анэхогенными элементами, в виде относительно широких сужающихся полос, имеющих дугообразный или условно прямой вид. В Режимах ЦДК и ЭДК эти элементы демонстрируются цветом. Крупные кровеносные сосуды, проходящие в толще щитовидной железы, могут иметь тонкую гиперэхогенную (соединительнотканную) окантовку.
Макроструктурная полноценность может наблюдаться не только у здорового человека, проживающего в оптимальных условиях, но и в начале компенсаторного перенапряжения щитовидной железы. Кроме того, макроструктурно полноценное состояние тиреоидной ткани может количественно преобладать, присутствуя в железе вместе с изменениями. В таком случае, важно оценивать и сообщать в протоколе относительную величину такой ткани, поскольку она имеет важное клиническое значение, являясь источником гормонов и регенераторного обновления.
Величина макроструктурно полноценной ткани в ЩЖ служит важным критерием в оценке прогноза восстановления при диффузном процессе (в т.ч. зобе) при гипертиреозе или гипотиреозе. По наблюдениям нашей Клиники, при «диффузно-токсическом зобе» среди прочих признаков, ориентирующих в сроках выздоровления, одной из важных особенностей является количество однородной изоэхогенной ткани и структурно близкой к ней. При малом, умеренном и даже значительном диффузном гипертиреозе преобладание макроструктурно полноценной ткани в долях железы почти всегда оказывается прогностически благоприятным признаком восстановления ЩЖ и её гормонального обмена при адекватной терапии, нацеленной на сущность болезни (пример 5).
Поэтому при оформлении протокола УЗИ следует не только точнее сообщать о патологических изменениях, но и указывать (даже ориентировочно) количество, локализацию и состояние макроструктурно полноценной ткани.
Следует помнить, что величина фолликулов ЩЖ человека может быть в пределах от 50 до 500 мкм. Средний размер фолликулов щитовидной железы оптимального размера составляет обычно 150-200 мкм, что соответствует 0,15-0,2 мм. Фолликулы при диффузном зобе имеют наибольший диаметр около 300 мкм (0,3 мм) и могут достигать 500 мкм (0,5 мм). Во всей ЩЖ у взрослого человека специалисты насчитывали около трёх миллионов фолликулов. Эти сведения должны ориентировать сонолога в том, что он видит при УЗИ.
У части людей ткань долей щитовидной железы имеет заметное деление на долевые сегменты, границы между которыми представлены соединительнотканной прослойкой, заметной при УЗИ в виде очень тонкой гиперэхогенной линии. Вместе с тем, большая часть лиц не имеет в норме таких развитых долевых перегородок.
Вариантом здоровой нормы является оптимально наполненная сосудистая сеть и магистральные сосуды (без дилятации), располагающиеся у края и внутри долей и перешейка. Капиллярная сеть вокруг долек при макроструктурной полноценности почти не заметна. Лишь при усилении тиреоидного кровотока становятся видны очень тонкие дугообразные гипоэхогенные линии, охватывающие мелкие дольковые сегменты железистой ткани. Это явление называется «контурированием долек» и может сохраняться некоторый период после уменьшения перенапряжения ткани ЩЖ.
Крупные сосуды определяются в В-режиме значительно гипоэхогенными и анэхогенными элементами, в виде относительно широких сужающихся полос, имеющих дугообразный или условно прямой вид. В Режимах ЦДК и ЭДК эти элементы демонстрируются цветом. Крупные кровеносные сосуды, проходящие в толще щитовидной железы, могут иметь тонкую гиперэхогенную (соединительнотканную) окантовку.
Макроструктурная полноценность может наблюдаться не только у здорового человека, проживающего в оптимальных условиях, но и в начале компенсаторного перенапряжения щитовидной железы. Кроме того, макроструктурно полноценное состояние тиреоидной ткани может количественно преобладать, присутствуя в железе вместе с изменениями. В таком случае, важно оценивать и сообщать в протоколе относительную величину такой ткани, поскольку она имеет важное клиническое значение, являясь источником гормонов и регенераторного обновления.
Величина макроструктурно полноценной ткани в ЩЖ служит важным критерием в оценке прогноза восстановления при диффузном процессе (в т.ч. зобе) при гипертиреозе или гипотиреозе. По наблюдениям нашей Клиники, при «диффузно-токсическом зобе» среди прочих признаков, ориентирующих в сроках выздоровления, одной из важных особенностей является количество однородной изоэхогенной ткани и структурно близкой к ней. При малом, умеренном и даже значительном диффузном гипертиреозе преобладание макроструктурно полноценной ткани в долях железы почти всегда оказывается прогностически благоприятным признаком восстановления ЩЖ и её гормонального обмена при адекватной терапии, нацеленной на сущность болезни (пример 5).
Поэтому при оформлении протокола УЗИ следует не только точнее сообщать о патологических изменениях, но и указывать (даже ориентировочно) количество, локализацию и состояние макроструктурно полноценной ткани.
