Ультразвуковые признаки крупной сегментарной регенерации щитовидной железы при тиреоидите Хашимото: на основе двух случаев

Физиологическая и репаративная виды регенерации свойственны ткани щитовидной (1). При нормальных условиях клеточный состав здоровой щитовидной почти полностью обновляется у людей почти за 5-8,5 лет (2,3). При некоторых дополнительных условиях скорость регенерации может быть значительно больше. Например, тиреоидная регенерация активнее в молодом возрасте, после операционного удаления части доли, под влиянием некоторых веществ и прочего (1,4). Безусловно, существуют факторы, тормозящие регенерацию [5].

Более века в диагностике тиреоидной регенерации ведущее значение принадлежит микроскопии. Прочие способы исследования регенерации в разной мере дополняют возможности микроскопа. Ультразвук, к сожалению, не применяется для оценки репаративных процессов в щитовидной. Такая ситуация, с одной стороны, связана с доминирующим использованием ультразвука при тиреоидных узлах. С другой стороны, причиной невнимания к возможностям ультразвука может быть преобладание в диагностике гормонального и иммунного анализа крови. В результате, интерес к регенерации щитовидной сместился в область поиска возможностей трансплантации [6].

Вместе с тем, исследования на животных invivo (мышах) при создании условий, характерных для тиреоидита Хашимото, выявило относительно быстрое развитие новых фолликулов и формирование молодой ткани (7). Источниками такой репаративной регенерации стали стволовые клетки. Этот процесс тиреоидной регенерации также исследовался преимущественно микроскопически.

Ультразвуковой поиск признаков регенерации в щитовидной оказался смещён в сторону узлового процесса. Впервые ультразвуковой признак доброкачественной регенерации при тиреоидите Хашимото был представлен Bonavita JA и соавт. в виде малого изоэхогенного узла с авторским названием «белый рыцарь» (8) (Рисунок 1a). Это явление в железе имеет все признаки узла.

Обычно, кроме такого репаративного узла («белый рыцарь») ультразвук нередко показывает в долях несколько новых (изоэхогенных) долек (Рисунок 1a). Величина и признаки таких долек не позволяют отнести их к узлам (Рисунок 1).

Полноценный литературный обзор по темам «ультразвук регенерации щитовидной», «ультразвук диффузной регенерации щитовидной», «регенерация сегментов щитовидной» и близким автором не проводился. Но поиск по этим темам публикаций в PubMed и изучение руководств по ультразвуку щитовидной предполагают отсутствие сообщений по указанному направлению в научной литературе (9,10).

Впервые представляем два случая тиреоидита Хашимото с ультразвуковыми признаками крупной сегментарной регенерации щитовидной.

Рисунок 1. Ультразвуковые снимки примеров узловой и малой (дольковой) сегментарной регенерацией.
(A) В краниальной части доли щитовидной виден изоэхогенный репаративный узел 9.8х7.2х11.1 мм («белый рыцарь»; желтая стрелка). Также видны две дольки (белые стрелки). Пациентка 67 лет, малый гипотиреоз, значительный избыток антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.
(B) В доле среди гипоэхогенной ткани заметны мелкие и крупная изоэхогенные дольки (стрелки). Пациентка 45 лет, значительный гипотиреоз, значительный избыток антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.
(C,D) Доля и её увеличенный фрагмент. В вентральной части доли среди значительной гипоэхогенной ткани (вероятно, лимфоидной) заметна изоэхогенная долька сфероподобной формы 1.4х1.2 мм (стрелка). Слева белым широким контуром обведён изоэхогенный участок, который может восприниматься, как регенерация в крупном сегменте. Справа тонким контуром показан участок с признаками средней сегментарной регенерации. Пациентка 19 лет, эутиреоз, нормальный уровень антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

Обе пациентки с подобными ультразвуковыми признаками обратились в нашу клинику с промежутком в 20 дней. Обе одинакового возраста, но с разной историей первичного гипотиреоза и тиреоидита Хашимото. Наиболее важные данные этих двух случаев указаны в Таблице 1.

В 2018 при обследовании перед беременностью и после родов был выявлен нормальный тиреоидный гормональный обмен. В ноябре 2022 анализ крови показал признаки малого гипотиреоза и умеренного аутоиммунного процесса: ТТГ 5,9 mU/mL (3.5-4.9), Т4св, 9.5 pmol/L (9.0-19.0) и АТ-ТПО 629 IU/mL (0-5).

Пациентка сообщает об обычном образе жизни. Тем не менее, с 2019 она пребывала в постоянном психическом перенапряжении в связи с семейными причинами, сохраняющимися в настоящее время. Максимальный психический стресс перенесла в 2021. Контрольный анализ крови в 2023 выявил признаки значительного гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита (Таблица 1). После чего она обратилась в нашу клинику.

Ультразвук щитовидной определил признаки распространенного значительного отека стромы, около 90-95% гормонообразующей ткани, малые признаки дольковой деструкции и в левой доле крупный изоэхогенный сегмент (Рисунок 2 a,b). Режим Допплера показал значительную интенсивность кровотока обеих долей, а также отдельный усиленный кровоток изоэхогенного участка в левой доле (Рисунок 2 c,d), к которому подходили расширенные магистральные сосуды.

Рисунок 2. Ультразвуковые снимки щитовидной железы пациентки 1.
(a, b) Продольная и поперечная проекции левой доли. Среди значительной гипоэхогенности виден изоэхогенный участок ткани.
(c, d) В режиме энергетического Допплера при оптимальном PRF виден значительно интенсивный кровоток в изоэхогенном участке и подхождение к нему магистральных сосудов.

После четвертых родов в 2018 анализ крови показал ТТГ 20 mU/mL (0.27-4.20). По рекомендации врача начала ежедневно принимать Левотироксин 50 мкг. Осенью 2019 в связи с избытком ТТГ дозу препарата увеличили до 75 мкг, а в 2022 до 82,5 мкг в сутки. С мая 2023 регулярно принимает 100 мкг Левотироксина. Пациентка проживает в последние годы в относительно холодном регионе, несмотря на то, что родилась и большую часть жизни прожила в стране с теплым климатом.

Ультразвук показал значительно гипоэхогенную ткань щитовидной (признак отека стромы), среди которой в двух долях присутствовали крупные изоэхогенные участки (Рисунок 3 a-d). Эти участки были похожи, находились в таких же частях долей и не имели равномерной линии-границы. В режиме энергетического Допплера выявлено малое усиление интенсивности кровотока в двух долях, в том числе в изоэхогенных участках. При усилении чувствительности (уменьшении PRF) в режиме цветного Допплера стал виден более выраженный кровоток в изоэхогенном участке (Рисунок 3 e,f).

Рисунок 3. Ультразвуковые снимки щитовидной железы пациентки 2.
(a-d) Продольная и поперечная проекции обеих долей. Среди значительной гипоэхогенности в каудальной части виден изоэхогенный участок ткани.
(e,f) Режим цветового Допплера при более чувствительной настройке (при уменьшении PRF). Присутствует более интенсивный кровоток в изоэхогенном участке правой доли и подходящие к нему магистральные сосуды.

Известно, что регенерация при тиреоидите Хашимото заметна при ультразвуковом исследовании изоэхогенными узлами (8). Вместе с тем, известно, что структура доброкачественных узлов идентична внеузловой ткани железы (12). Следовательно, узловая регенерация принципиально должна быть подобна диффузной (неузловой) регенерации щитовидной.

Наши знания и опыт показывают, что такой вариант регенерации обычно сопровождается регенерацией отдельных долек в паренхиме железы. Они видны изоэхогенными сфероподобной формы участками размером 1-2 мм (Рисунок 1). Такие дольки относятся не к узлам, а к диффузному процессу. Ведь наибольший размер дольки обычно в норме составляет 1.0-1.7 мм. Тем не менее, ультразвуковые признаки диффузной регенерации щитовидной оказались вне внимания специалистов.

Тиреоидная долька является малым сегментом (12).

Представленные два случая показывают вариант регенераторных процессов в крупных сегментах щитовидной. В доле среди значительно гипоэхогенной ткани виден крупный изоэхогенный участок без характерных признаков узла (без чёткой равномерной границы-линии и прочего). У второй пациентки заметны такие же репаративные признаки, но в двух долях. Это новая ткань, поэтому она выглядит изоэхогенной. Редкие гиперэхогенные точечные элементы в этих сегментах могут оцениваться как явления компенсаторного фиброза. Ведь соединительная ткань выполняет трофическую функцию, способствуя образованию фолликулов, проникновению сосудов и нервов (7,13).

Такое условие подтверждает более активный кровоток в изоэхогенных сегментах у обоих пациенток. Также определяется подхождение к изоэхогенным участкам магистральных сосудов (Рисунки 2,3).  Следовательно, мы наблюдаем ультразвуковые признаки для двух основных потоков информации к зоне регенерации – нервного и жидкостного.

Случаи обособленной крупносегментарной регенерации среди значительно гипоэхогенной паренхимы редко встречаются в практике нашей клиники. Тем не менее, признаки такой регенерации в нескольких сегментах доли наблюдаются чаще. Но эти процессы мало заметны, по сравнению с ультразвуковой картиной у представленных двух пациенток (Рисунок 1c,d).

Можно думать, что узловой и диффузный вариант регенерации щитовидной являются компенсаторными процессами. Тем не менее, одна лишь регенерация не приводит к восстановлению гормонального обмена, если не устраняются причины и основа болезни. Это подтверждают наши два случая. У каждой пациентки при достаточном количестве гормонообразующей ткани в щитовидной мы видим значительный гипотиреоз с дефицитом тиреоидных гормонов (Таблица 1). Ведь первичный гипотиреоз (как стимуляция щитовидной с помощью ТТГ) в большинстве случаев связан не с истощением ткани железы, а с усиленным потреблением организмом тиреоидных гормонов (14).

Дополнительное подтверждение скрытого гормонообразующего потенциала щитовидной можно видеть в редких случаях конверсии из первичного гипотиреоза в болезнь Грейвса (14,15). Такое течение мы наблюдали у некоторых других наших пациентов. Наш опыт и данные других специалистов предполагают, что регенерация и её ультразвуковые признаки не имеет значимой роли в состоянии тиреоидного гормонального обмена на фоне основного заболевания.

Ведущие механизмы регенерации щитовидной пока остаются неизвестными (1,6,16). Выявлены лишь некоторые особенности этого процесса. Тем не менее, при диагностике изменений щитовидной следует использовать все современные возможности, включая ультразвук. Этот способ демонстрирует макроуровень процессов в железе, при котором видны важные признаки регенерации. Кроме того, он относительно безвреден, просто осуществимый и недорогой.

Определение ультразвуковых признаков диффузной регенерации щитовидной еще не позволяет понять их место в выборе лечебной тактики и прогнозе. Тем не менее, новое знание поможет исследователям в дальнейшем изучении диффузных тиреопатий.

Регенерация в щитовидной может происходить в виде крупного сегмента. Это вариант диффузной регенерации. Ультразвук показывает крупный изоэхогенный участок, вытянутый вдоль доли, без четкой равномерной границы-линии и в некоторых случаях расположенный среди гипоэхогенной ткани. В этом изоэхогенном участке могут быть видны единичные точечные гиперэхогенные элементы. Интенсивность кровотока в таком сегменте обычно усилена. Успешность сегментарных регенераторных процессов щитовидной не является достаточным условием для нормализации гормонального обмена.

1. Romitti M, Costagliola S. Progress Toward and Challenges Remaining for Thyroid Tissue Regeneration. Endocrinology. 2023;164(10):bqad136. doi: 10.1210/endocr/bqad136.

2. Coclet J, Foureau F, Ketelbant P, Galand P, Dumont JE. Cell population kinetics in dog and human adult thyroid. Clin Endocrinol (Oxf). 1989;31(6):655‐665.

3. Dumont JE, Lamy F, Roger P, Maenhaut C. Physiological and pathological regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other factors. Physiol Rev. 1992;72(3):667‐697.

4. Bychkov A. Epithelial hyperplasia is responsible for the compensatory enlargement of remaining thyroid lobe after thyroidectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(9):2417‐2419

5. Voĭtkevich AA. Regeneration of the thyroid gland. Usp Sovrem Biol. 1965;60(1):90-111.

6. Tian XJ, Yin ZJ, Li ZJ, Wang ZZ, Xing Z, Liu CY, Wang LT, Wang CM, Zhang JF, Dong L. Regeneration of Thyroid Glands in the Spleen Restores Homeostasis in Thyroidectomy Mice. Adv Sci (Weinh). 2023:e2305913. doi: 10.1002/advs.202305913. Epub ahead of print.

7. Chen CY, Kimura H, Landek-Salgado MA, et al. Regenerative potentials of the murine thyroid in experimental autoimmune thyroiditis: role of CD24. Endocrinology. 2009;150(1):492‐499.

8. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, et al. Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol. 2009;193(1):207‐213.

9. Duick DS, Lupo MA, Levine RA Thyroid and Parathyroid Ultrasound and Ultrasound-Guided FNA. Link. 2018; 546.

10. Eldeiry LS, Laver NMV, Randolph GW, Sacks B, Garber JR. Handbook of Thyroid and Neck Ultrasonography. An Illustrated Case Compendium with Clinical and Pathologic Correlation. Springer Cham. 2023; 241. doi 10.1007/978-3-031-18448-2

11. Ushakov AV. Principles and features of ultrasound hypoechogenicity in diffuse thyroid pathology. Quant Imaging Med Surg 2024;14:2655-70.

12. Ramelli F, Studer H, Bruggisser D. Pathogenesis of thyroid nodules in multinodular goiter. Am J Pathol. 1982;109:215-23.

13. Fedchenko NP. Some problems of the structural organization of the thyroid gland. Arch of Anat, Hist and Embryol. 1986;6 (XC):82-89.

14. Ushakov AV. Case of Conversion from Hypothyroidism to Hyperthyroidism and Back After Anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Endocrinol Metab 2022;12:202-208. doi: 10.14740/jem833.

15. Daramjav N, Takagi J, Iwayama H, Uchino K, Inukai D, Otake K, Ogawa T, Takami A. Autoimmune Thyroiditis Shifting from Hashimoto's Thyroiditis to Graves' Disease. Medicina (Kaunas). 2023;13;59(4):757. doi: 10.3390/medicina59040757.

16. Lee J, Yi S, Chang JY, Kang YE, Kim HJ, Park KC, Yang KJ, Sul HJ, Kim JO, Yi HS, Zhu X, Cheng SY, Shong M. Regeneration of thyroid follicles from primordial cells in a murine thyroidectomized model. Lab Invest. 2017;97(4):478-489. doi: 10.1038/labinvest.2016.158.