ФОРМАЛЬНЫЙ «ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ» № 2
«ФОКАЛЬНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ» В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ?
Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова
Краткое содержание. У пациентки в другом медучреждении выявили «фокальное изменение», «дольчатость» и «слоистость» в ЩЖ. Пояснений этим эмпирическим «терминам» в «Протоколе УЗИ ЩЖ» врач не предоставил. Как клиницисту понять эти слова? «Фокальное изменение» оказалось диффузным процессом, имитирующим узел. Предоставляются подробный комментарий, иллюстрационное пояснение диффузных изменений в ЩЖ и наш «Протокол УЗИ ЩЖ».
В «Клинику щитовидной железы» пациентка принесла из другого медицинского учреждения «Протокол УЗИ ЩЖ», сделанный 1 месяц назад (за этот период при таком заболевании никаких существенных изменений в ЩЖ не произошло; в т.ч. потому, что пациентке было проведено УЗИ в нашей Клинике несколько месяцев назад; почему-то пациентке или её матери захотелось провести УЗИ в другом месте).
Пациентке 17 лет (завершает обучение в средней школе). Обратились в «Клинику щитовидной железы» в связи с признаками значительно выраженного гипертиреоза, с диффузным зобом ЩЖ 3 ст. и тиреотоксикозом 1 ст.
Содержание «Протокола УЗИ ЩЖ» от 27 марта 2018 очень краткое: Общий объём ЩЖ 57,2 мл (25,3+31,9); Васкуляризация при ЦДК значительно усилена; Структура диффузно неоднородная, определяется «слоистость» и «дольчатость» ткани; в левой доле в н/3 (на задней пов.) определяется более низкой эхогенности, с нечеткими контурами д. до 1,4 см. Эхогенность понижена. Объёмные образования не выявлены. Заключение: Эхографические признаки диффузного аутоиммунного (токсического) зоба; фокального изменения в левой доле.
Пациентке 17 лет (завершает обучение в средней школе). Обратились в «Клинику щитовидной железы» в связи с признаками значительно выраженного гипертиреоза, с диффузным зобом ЩЖ 3 ст. и тиреотоксикозом 1 ст.
Содержание «Протокола УЗИ ЩЖ» от 27 марта 2018 очень краткое: Общий объём ЩЖ 57,2 мл (25,3+31,9); Васкуляризация при ЦДК значительно усилена; Структура диффузно неоднородная, определяется «слоистость» и «дольчатость» ткани; в левой доле в н/3 (на задней пов.) определяется более низкой эхогенности, с нечеткими контурами д. до 1,4 см. Эхогенность понижена. Объёмные образования не выявлены. Заключение: Эхографические признаки диффузного аутоиммунного (токсического) зоба; фокального изменения в левой доле.
 |  |
При прочтении принесенного пациенткой «Протокола УЗИ ЩЖ» возникли вопросы, указывающие на формальность его содержания:
1) Что подразумевается под «слоистостью» ткани ЩЖ? (это слово врач взял в кавычки, чем уже показал его необычность; вероятно для того, чтобы лучше передать информацию клиницисту и другим специалистам)? Но что это за слои в ЩЖ (сразу приходит мысль-образ кусочка торта «Наполеон»)? И даже если за «слоистостью» скрывается реальный процесс, то насколько он выражен и как топографически распространён в ЩЖ?
2) Что сонолог понимал под «дольчатостью»? (Известно, что ЩЖ состоит из долек, т.е. её ткань дольчатая. Вероятно, это какая-то другая дольчатость? После прочтения из протокола о «дольчатости» возникает мысль о том, что с дольками что-то не так (особенно этому способствуют кавычки). Но что именно с этими дольками, где в ЩЖ и насколько выражено?)
3) Как клиницист должен понять обозначение «фокальное изменение»? Его характеристики в описательной части «Протокола УЗИ ЩЖ» позволяют думать о признаках злокачественности! Еще бы: гипоэхогенный и с «нечеткими контурами». Что делать клиницисту, получившему такие данные (направлять на пункционную биопсию или нет)? Ведь на снимке эндокринолог может увидеть узел! Почему нет 3-х размеров этого образования? Контуры (это линейные дугообразные элементы) нечеткие, а граница какая? Где описание кровотока этого участка ЩЖ (снимок не исключает обязательность описания)? Где характеристика по TI-RADS?
4) Откуда следует вывод об «аутоиммунности зоба» в заключительной части «Протокола УЗИ ЩЖ»? Неужели «слоистость» и «дольчатость» - это признаки «аутоиммунности»? Если так, то в таком случае, каков конкретный механизм аутоиммунного процесса, приводящий к этим двум признакам? Или понятие зоб – это уже признак «аутоиммунности»? (применение «аутоиммунности» вместе со словом «зоб» является указанием, что аутоиммунный процесс присутствует во всей ЩЖ). Известен только один прямой признак иммунного процесса в ЩЖ – умеренно и значительно выраженная диффузная гипоэхогенность как ультразвуковое проявление лимфоцитарной инфильтрации.
5) Нет указания степени зоба ЩЖ. Как характеризовать клиницисту величину зоба после точного измерения объёма ЩЖ? Неужели по физикальной классификации ВОЗ (то есть после точного измерения переходить на приблизительность зрительной и пальпационной оценки)? Или указание степени зоба – это забота клинициста, а не сонолога?
6) Как понимать словосочетание «объёмные образования» (которые не выявили)? Неужели это узлы? Почему так прямо не написать? Неужели это деонтологический приём? (Вообще, всё в ЩЖ является объёмным. Слово «объёмное» применительно к «образованию» неинформативно. Само словосочетание может запутать. Вместе с тем, как понимать в этом конкретном случае ситуацию: нет «объёмных образований», но есть «фокальное изменение»? Разве это не противоречие? Как быть клиницисту, который должен получить от сонолога не ребус и кроссворд, а конкретные клинические выводы с позиции УЗД?)
У пациентки диффузный гипертиреоз. Конечно, при этом состоянии могут присутствовать узлы. Но есть ли узловые образования в этом случае?
1) Что подразумевается под «слоистостью» ткани ЩЖ? (это слово врач взял в кавычки, чем уже показал его необычность; вероятно для того, чтобы лучше передать информацию клиницисту и другим специалистам)? Но что это за слои в ЩЖ (сразу приходит мысль-образ кусочка торта «Наполеон»)? И даже если за «слоистостью» скрывается реальный процесс, то насколько он выражен и как топографически распространён в ЩЖ?
2) Что сонолог понимал под «дольчатостью»? (Известно, что ЩЖ состоит из долек, т.е. её ткань дольчатая. Вероятно, это какая-то другая дольчатость? После прочтения из протокола о «дольчатости» возникает мысль о том, что с дольками что-то не так (особенно этому способствуют кавычки). Но что именно с этими дольками, где в ЩЖ и насколько выражено?)
3) Как клиницист должен понять обозначение «фокальное изменение»? Его характеристики в описательной части «Протокола УЗИ ЩЖ» позволяют думать о признаках злокачественности! Еще бы: гипоэхогенный и с «нечеткими контурами». Что делать клиницисту, получившему такие данные (направлять на пункционную биопсию или нет)? Ведь на снимке эндокринолог может увидеть узел! Почему нет 3-х размеров этого образования? Контуры (это линейные дугообразные элементы) нечеткие, а граница какая? Где описание кровотока этого участка ЩЖ (снимок не исключает обязательность описания)? Где характеристика по TI-RADS?
4) Откуда следует вывод об «аутоиммунности зоба» в заключительной части «Протокола УЗИ ЩЖ»? Неужели «слоистость» и «дольчатость» - это признаки «аутоиммунности»? Если так, то в таком случае, каков конкретный механизм аутоиммунного процесса, приводящий к этим двум признакам? Или понятие зоб – это уже признак «аутоиммунности»? (применение «аутоиммунности» вместе со словом «зоб» является указанием, что аутоиммунный процесс присутствует во всей ЩЖ). Известен только один прямой признак иммунного процесса в ЩЖ – умеренно и значительно выраженная диффузная гипоэхогенность как ультразвуковое проявление лимфоцитарной инфильтрации.
5) Нет указания степени зоба ЩЖ. Как характеризовать клиницисту величину зоба после точного измерения объёма ЩЖ? Неужели по физикальной классификации ВОЗ (то есть после точного измерения переходить на приблизительность зрительной и пальпационной оценки)? Или указание степени зоба – это забота клинициста, а не сонолога?
6) Как понимать словосочетание «объёмные образования» (которые не выявили)? Неужели это узлы? Почему так прямо не написать? Неужели это деонтологический приём? (Вообще, всё в ЩЖ является объёмным. Слово «объёмное» применительно к «образованию» неинформативно. Само словосочетание может запутать. Вместе с тем, как понимать в этом конкретном случае ситуацию: нет «объёмных образований», но есть «фокальное изменение»? Разве это не противоречие? Как быть клиницисту, который должен получить от сонолога не ребус и кроссворд, а конкретные клинические выводы с позиции УЗД?)
У пациентки диффузный гипертиреоз. Конечно, при этом состоянии могут присутствовать узлы. Но есть ли узловые образования в этом случае?
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
Процесс УЗИ щитовидной железы этой пациентки
Начинаем УЗИ ЩЖ с левой доли, где было выявлено «фокальное изменение». В поперечной проекции ЩЖ в В-режиме заметны: гипертрофированная доля и множественные увеличенные дольки с чёткими гипоэхогенными границами-контурами (расширение околодольковой сосудистой сети – признак напряжения ткани долек; обозначается как «контурирование долек») и тонкими гиперэхогенными контурами по периметру (уплотнение соединительнотканной ткани), которые содержат разную по эхогенности ткань (изоэхогенную, мало и умеренно гипоэхогенную). Вдоль вентральной стороны и в дорсальной части определяется умеренной интенсивности диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ).
Сканируем долю от краниального до каудального полюса, при этом внимательно изучая типичную для пациентки структуру доли. Заметны протяженные гиперэхогенные дугообразные тяжи, проходящие через толщу ткани доли – междолевые соединительнотканные перегородки. Благодаря уплотнению перегородок доли, становится заметно деление доли на крупные, средние и малые (дольковые) сегменты. Само же явление свидетельствует о фиброзном процессе умеренной выраженности.
В продольной проекции, в каудальной части доли (почти в полюсе) и у дорсального края определяется очаговое умеренно (местами значительно) гипоэхогенное образование округлой формы (в указанной плоскости) размерами 14,3х13,2 мм. Узел? Внимательно изучаем его особенности, обращая внимание на типичные для этой пациентки особенности ткани.
Гипоэхогенный участок состоит из таких же (по величине и внешнему виду, но с более гипоэхогенной тканью) дольковых гипертрофированных сегментов. Его граница чёткая, но не округлая в некоторых местах. Заметны в малой мере выпячивания сегментов из этого участка, создающие волнообразность края. Контур по части периметра гипоэхогенный, но эта гипоэхогенность совершенно такая же, как и у совокупности долек внутри этого участка. Вдоль краниальной части очаговой структуры определяется значительно выраженный гиперэхогенный (соединительнотканный) контур, где в т.ч. при ЭДК определяется крупный сосуд. Это граница сегмента доли.
Вообще, для большинства узлов ЩЖ характерен гипоэхогенный контур, и лишь в малом количестве случаев уплотнение соединительной ткани создаёт капсулу. Но здесь мы видим лишь очень небольшой участок с гиперэхогенным контуром. Явно это не часть очагового образования, а элемент перегородки между долевыми сегментами. Безусловно, узел может прилегать к такой внутренней междолевой границе, но в данном случае следует понимать, что гиперэхогенный контур – не признак узла.
При сканировании доли в каудальной части в продольной и поперечной проекциях становятся заметными проявленные сегменты такого же уровня, но содержащие более эхогенную ткань (т.е. более отражающую; посветлее). Эти подобные по структурной организации участки доли, независимо от величины эхогенности ткани, показывают на вероятность именно диффузного очагового процесса, а не узлового.
В режиме ЭДК типичного околоузлового кровотока в изучаемом участке не выявлено. Некоторые сосудистые элементы не демонстрируют типичной картины сосудистой сети узла. Эта сеть – крупно-сегментарная, но не обособленно-очаговая. Она характерна и для других сегментов доли подобных размеров (особенно в поперечной проекции).
Рассматриваемый гипоэхогенный сегмент доли имеет такое же гипертрофическое состояние, как и подобные ему близлежащие сегментарные участки. Отсутствует свойственная узлам обособленная гипертрофия ткани, выделяющая этот участок среди подобных сегментов.
В правой доле в таком же месте (в каудально-дорсальной части) выявлена типичная для этой пациентки ультразвуковая картина: два заметных средней величины сегмента с подобным устройством, как в левой доле, но содержащие менее гипоэхогенную ткань. Такая индивидуальная двусторонняя (топографическая) типичность очаговых изменений (по устройству и топографическому положению) свойственна диффузному очаговому процессу (это относительный, но не абсолютный признак).
Также следует вспомнить, что у части людей в дорсальной части доли встречается строение с относительно обособленным сегментом, напоминающим в продольной проекции доли 1-й палец варежки. Этот участок обычно склонен изменять свою структуру в связи с обособленным процессом в нём, и в некоторых случаях (при явных изменениях) может вызывать предположение о вероятности узлового процесса или аденомы околощитовидной железы. Тем не менее, для этого участка нехарактерно узлообразование.
Итак, вот несколько признаков в пользу очагового диффузного процесса.
1. Граница участка доли ЩЖ в некоторых местах неравномерна, что указывает на диффузный процесс.
2. Форма этого участка ЩЖ также менее округла в некоторых проекциях, т.е мало характерна для большего количества узлов.
3. Отсутствует типичная узловая гипертрофия ткани, выделяющая участок как максимально обособленно функционирующий элемент. Величина и особенности сегментарного устройства внутри участка подобны внеузловым.
4. Кровоток при ЭДК подобен, но менее характерен для узлового образования. Определяются признаки такого кровотока для близко находящихся сегментов подобной величины.
5. В правой доле определяется подобный очаговый процесс в такой же части доли.
6. Характерное устройство сегмента доли у дорсального края, благоприятствующее обособленному диффузному процессу.
Теперь можно подвести итог в отношении изменений, выявленных в щитовидной железе у пациентки. Действительно, ЩЖ неоднородная за счёт диффузных изменений, но каких именно? Перечислим и определимся с их количественной проявленностью:
а) лимфоцитарной инфильтрации – в умеренной степени,
б) контурирования долек - умеренно выражено,
в) мелко- (вокруг долек) и крупно- (в междолевых перегородках) очагового фиброзного процесса – умеренно,
г) мелко-дольковой деструкции – мало выражено,
д) сегментарно-долевой процесс – в целом, мало выражено.
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Листьева Е.Н. Возраст 17 лет (рост 170 см, масса тела 65 кг)
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 26,9 мм 25,7 мм 75,9 мм Объем: 25,1 мл (куб.см)
Левая доля: 33,8 мм 27 мм 83 мм Объем: 36,2 мл (куб.см)
Перешеек: 8-10 мм.
Общий объем долей (по Brunn): 61,3 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная, умеренно проявлены мелкие и средние сегменты, преобладает малая и умеренная гипоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы преобладает мало гипоэхогенная ткань (признак отёка стромы), местами переходящая в изоэхогенную (особенно в краниальной части) и умеренно гипоэхогенную (признак лимфоцитарной инфильтрации). Во всей доле определяется: умеренно выраженное контурирование (расширение сосудистой сети) мелких (больше в краниальной части) и средних (более – дорсально) сегментов, множественные гиперэхогенные дугообразные контуры вокруг долек и несколько линейных гиперэхогенных тяжей (признак фиброза междольковых и внутридолевых перегородок).
Заметна мозаичность мелких долек в виде чередования менее и более гипоэхогенной ткани. В дорсально-каудальной части доли выявлены 3 средней величины долевых сегмента с формой приближенной к правильной, выражено гипоэхогенными контурами по части периметра (в некоторых проекциях граница неравномерная), с незначительно более гипоэхогенной тканью; у этих сегментов при ЭДК заметны линейный кровоток, несколько точечных и совокупность сосудистых элементов. В режиме ЭДК кровообращение в ткани доли умеренно усилено, ПССК в ВЩА до 76,3 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся более выраженным контурированием и гиперэхогенным окаймлением мелких дольковых сегментов, более выраженным обособлением средней величины сегмента у дорсального края в каудальной части, рядом с которым присутствуют подобные по структуре и типичные для пациентки менее проявленные сегменты такого же уровня. В режиме ЭДК кровообращение умеренно усилено, ПССК в ВЩА максимально до 78,9 см/с.
В перешейке определяется умеренно и значительно гипоэхогенная ткань. Утолщен почти в 2 раза. При ЭДК в перешейке – значительно активный кровоток.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного зоба щитовидной железы 3 ст., с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования, умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, умеренно выраженным мелко-долевым фиброзом (больше слева) и двусторонним среднедолевым очаговым процессом (больше – слева). Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) умеренно усилено. Внеузловая ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 80%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Начинаем УЗИ ЩЖ с левой доли, где было выявлено «фокальное изменение». В поперечной проекции ЩЖ в В-режиме заметны: гипертрофированная доля и множественные увеличенные дольки с чёткими гипоэхогенными границами-контурами (расширение околодольковой сосудистой сети – признак напряжения ткани долек; обозначается как «контурирование долек») и тонкими гиперэхогенными контурами по периметру (уплотнение соединительнотканной ткани), которые содержат разную по эхогенности ткань (изоэхогенную, мало и умеренно гипоэхогенную). Вдоль вентральной стороны и в дорсальной части определяется умеренной интенсивности диффузная гипоэхогенность (признак лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ).
Сканируем долю от краниального до каудального полюса, при этом внимательно изучая типичную для пациентки структуру доли. Заметны протяженные гиперэхогенные дугообразные тяжи, проходящие через толщу ткани доли – междолевые соединительнотканные перегородки. Благодаря уплотнению перегородок доли, становится заметно деление доли на крупные, средние и малые (дольковые) сегменты. Само же явление свидетельствует о фиброзном процессе умеренной выраженности.
В продольной проекции, в каудальной части доли (почти в полюсе) и у дорсального края определяется очаговое умеренно (местами значительно) гипоэхогенное образование округлой формы (в указанной плоскости) размерами 14,3х13,2 мм. Узел? Внимательно изучаем его особенности, обращая внимание на типичные для этой пациентки особенности ткани.
Гипоэхогенный участок состоит из таких же (по величине и внешнему виду, но с более гипоэхогенной тканью) дольковых гипертрофированных сегментов. Его граница чёткая, но не округлая в некоторых местах. Заметны в малой мере выпячивания сегментов из этого участка, создающие волнообразность края. Контур по части периметра гипоэхогенный, но эта гипоэхогенность совершенно такая же, как и у совокупности долек внутри этого участка. Вдоль краниальной части очаговой структуры определяется значительно выраженный гиперэхогенный (соединительнотканный) контур, где в т.ч. при ЭДК определяется крупный сосуд. Это граница сегмента доли.
Вообще, для большинства узлов ЩЖ характерен гипоэхогенный контур, и лишь в малом количестве случаев уплотнение соединительной ткани создаёт капсулу. Но здесь мы видим лишь очень небольшой участок с гиперэхогенным контуром. Явно это не часть очагового образования, а элемент перегородки между долевыми сегментами. Безусловно, узел может прилегать к такой внутренней междолевой границе, но в данном случае следует понимать, что гиперэхогенный контур – не признак узла.
При сканировании доли в каудальной части в продольной и поперечной проекциях становятся заметными проявленные сегменты такого же уровня, но содержащие более эхогенную ткань (т.е. более отражающую; посветлее). Эти подобные по структурной организации участки доли, независимо от величины эхогенности ткани, показывают на вероятность именно диффузного очагового процесса, а не узлового.
В режиме ЭДК типичного околоузлового кровотока в изучаемом участке не выявлено. Некоторые сосудистые элементы не демонстрируют типичной картины сосудистой сети узла. Эта сеть – крупно-сегментарная, но не обособленно-очаговая. Она характерна и для других сегментов доли подобных размеров (особенно в поперечной проекции).
Рассматриваемый гипоэхогенный сегмент доли имеет такое же гипертрофическое состояние, как и подобные ему близлежащие сегментарные участки. Отсутствует свойственная узлам обособленная гипертрофия ткани, выделяющая этот участок среди подобных сегментов.
В правой доле в таком же месте (в каудально-дорсальной части) выявлена типичная для этой пациентки ультразвуковая картина: два заметных средней величины сегмента с подобным устройством, как в левой доле, но содержащие менее гипоэхогенную ткань. Такая индивидуальная двусторонняя (топографическая) типичность очаговых изменений (по устройству и топографическому положению) свойственна диффузному очаговому процессу (это относительный, но не абсолютный признак).
Также следует вспомнить, что у части людей в дорсальной части доли встречается строение с относительно обособленным сегментом, напоминающим в продольной проекции доли 1-й палец варежки. Этот участок обычно склонен изменять свою структуру в связи с обособленным процессом в нём, и в некоторых случаях (при явных изменениях) может вызывать предположение о вероятности узлового процесса или аденомы околощитовидной железы. Тем не менее, для этого участка нехарактерно узлообразование.
Итак, вот несколько признаков в пользу очагового диффузного процесса.
1. Граница участка доли ЩЖ в некоторых местах неравномерна, что указывает на диффузный процесс.
2. Форма этого участка ЩЖ также менее округла в некоторых проекциях, т.е мало характерна для большего количества узлов.
3. Отсутствует типичная узловая гипертрофия ткани, выделяющая участок как максимально обособленно функционирующий элемент. Величина и особенности сегментарного устройства внутри участка подобны внеузловым.
4. Кровоток при ЭДК подобен, но менее характерен для узлового образования. Определяются признаки такого кровотока для близко находящихся сегментов подобной величины.
5. В правой доле определяется подобный очаговый процесс в такой же части доли.
6. Характерное устройство сегмента доли у дорсального края, благоприятствующее обособленному диффузному процессу.
Теперь можно подвести итог в отношении изменений, выявленных в щитовидной железе у пациентки. Действительно, ЩЖ неоднородная за счёт диффузных изменений, но каких именно? Перечислим и определимся с их количественной проявленностью:
а) лимфоцитарной инфильтрации – в умеренной степени,
б) контурирования долек - умеренно выражено,
в) мелко- (вокруг долек) и крупно- (в междолевых перегородках) очагового фиброзного процесса – умеренно,
г) мелко-дольковой деструкции – мало выражено,
д) сегментарно-долевой процесс – в целом, мало выражено.
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Листьева Е.Н. Возраст 17 лет (рост 170 см, масса тела 65 кг)
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 26,9 мм 25,7 мм 75,9 мм Объем: 25,1 мл (куб.см)
Левая доля: 33,8 мм 27 мм 83 мм Объем: 36,2 мл (куб.см)
Перешеек: 8-10 мм.
Общий объем долей (по Brunn): 61,3 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная, умеренно проявлены мелкие и средние сегменты, преобладает малая и умеренная гипоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы преобладает мало гипоэхогенная ткань (признак отёка стромы), местами переходящая в изоэхогенную (особенно в краниальной части) и умеренно гипоэхогенную (признак лимфоцитарной инфильтрации). Во всей доле определяется: умеренно выраженное контурирование (расширение сосудистой сети) мелких (больше в краниальной части) и средних (более – дорсально) сегментов, множественные гиперэхогенные дугообразные контуры вокруг долек и несколько линейных гиперэхогенных тяжей (признак фиброза междольковых и внутридолевых перегородок).
Заметна мозаичность мелких долек в виде чередования менее и более гипоэхогенной ткани. В дорсально-каудальной части доли выявлены 3 средней величины долевых сегмента с формой приближенной к правильной, выражено гипоэхогенными контурами по части периметра (в некоторых проекциях граница неравномерная), с незначительно более гипоэхогенной тканью; у этих сегментов при ЭДК заметны линейный кровоток, несколько точечных и совокупность сосудистых элементов. В режиме ЭДК кровообращение в ткани доли умеренно усилено, ПССК в ВЩА до 76,3 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся более выраженным контурированием и гиперэхогенным окаймлением мелких дольковых сегментов, более выраженным обособлением средней величины сегмента у дорсального края в каудальной части, рядом с которым присутствуют подобные по структуре и типичные для пациентки менее проявленные сегменты такого же уровня. В режиме ЭДК кровообращение умеренно усилено, ПССК в ВЩА максимально до 78,9 см/с.
В перешейке определяется умеренно и значительно гипоэхогенная ткань. Утолщен почти в 2 раза. При ЭДК в перешейке – значительно активный кровоток.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного зоба щитовидной железы 3 ст., с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования, умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, умеренно выраженным мелко-долевым фиброзом (больше слева) и двусторонним среднедолевым очаговым процессом (больше – слева). Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) умеренно усилено. Внеузловая ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 80%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
В итоге,
1. Подтверждаем:
1.1. объём, при этом: определяем величину зоба ЩЖ (следовательно, характер компенсации),
1.2. интенсивность кровотока, при этом: обращаем внимание на особенности кровотока в сегментах и частях доли (в перешейке), указываем пиковую систолическую скорость (ПССК) в верхней щитовидной артерии (ВЩА) каждой доли.
2. Исключаем эмпирические признаки «слоистость», «дольчатость» и «фокальное изменение».
3. Сообщаем в меру точно о качественных и количественных особенностях патологии щитовидной железы.
«Протокол УЗИ ЩЖ» становится полноценным, так как точнее передаёт все основные клинически важные признаки состоянии ЩЖ, характеризуя их морфо-функциональным научно-медицинским языком, понятным каждому врачу. Заключение «Протокола УЗИ ЩЖ» чётко качественно и количественно выражает структурную, функциональную и компенсаторные стороны щитовидной железы. У клинициста-эндокринолога не остается вопросов о вероятности узла и т.п., напротив, специалист, ориентируясь на чёткие признаки, становится способен определить клинический диагноз, вместо дополнительных исследований и общего названия болезни.
1. Подтверждаем:
1.1. объём, при этом: определяем величину зоба ЩЖ (следовательно, характер компенсации),
1.2. интенсивность кровотока, при этом: обращаем внимание на особенности кровотока в сегментах и частях доли (в перешейке), указываем пиковую систолическую скорость (ПССК) в верхней щитовидной артерии (ВЩА) каждой доли.
2. Исключаем эмпирические признаки «слоистость», «дольчатость» и «фокальное изменение».
3. Сообщаем в меру точно о качественных и количественных особенностях патологии щитовидной железы.
«Протокол УЗИ ЩЖ» становится полноценным, так как точнее передаёт все основные клинически важные признаки состоянии ЩЖ, характеризуя их морфо-функциональным научно-медицинским языком, понятным каждому врачу. Заключение «Протокола УЗИ ЩЖ» чётко качественно и количественно выражает структурную, функциональную и компенсаторные стороны щитовидной железы. У клинициста-эндокринолога не остается вопросов о вероятности узла и т.п., напротив, специалист, ориентируясь на чёткие признаки, становится способен определить клинический диагноз, вместо дополнительных исследований и общего названия болезни.
