ФОРМАЛЬНЫЙ «ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ» № 4
«ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ» В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ?
Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова
Краткое содержание. Через 12 дней после УЗИ ЩЖ пациентки в другом медучреждении, ей было проведено контрольное УЗИ ЩЖ в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова. По данным предыдущего УЗИ, выявлено неконкретное описание в виде «зон пониженной эхогенности с нечёткими контурами, расположенных диффузно», обозначенных в Заключении как «очаговые изменения». Вместо этих УЗ-признаков определили значительное преобладание изоэхогенной ткани (макроструктурно полноценной) с единичными мало выраженными мелко-точечными гипоэхогенными включениями (характерно для деструкции в мелких дольковых сегментах). Вместе с комментарием процессов в ЩЖ, даны пояснения оценки объёма железы, который был представлен сонологом как «уменьшение размеров железы».
В «Клинику щитовидной железы» обратилась пациентка 31 г. (172 см, 69 кг), служащая, в связи с бесперспективностью заместительной гормональной помощи при гипотиреозе.
Принимает Эутирокс 62,5 мкг/сут., Йодомарин 150 мкг/сут. Анализ крови: ТТГ 1,6 мкЕд/мл (0,34-4,94), Т4св. 13,9 пмоль/л (9-19,05), Т3св. 3,2 пмоль/л (2,63-5,7), Т4общ. 77,8 пмоль/л (62,68-150,84), АТ-ТПО 17 МЕ/мл (0-5,61), АТ-ТГ 76 МЕ/л (0-4,0), Эритроциты 4,74х1012 /л, Гемоглобин 143 г/л. Йод мочи 140 мкг/л.
При УЗИ щитовидной железы выявили значительное преобладание макроструктурно полноценной ткани, общий объём ЩЖ 5,3 мл, оптимальной интенсивности кровоток и отсутствие узлов. Другими словами, 5,3 мл полноценной тиреоидной ткани должны достаточно обеспечивать организм этой молодой женщины нужным количеством гормонов при оптимальных условиях жизни.
Да, для женщины 31 года ростом 172 см и массой тела 69 кг оптимальный объём щитовидной железы должен быть в пределах 7-9 мл. Значение 5,3 мл воспринимается, как меньшее, и оценивалось бы оптимальным при других величинах роста и веса (например, в случае 165 см и 50 кг). Тем не менее, следует учитывать:
1) продолжительное применение средней дозы гормонального препарата, подавляющего компенсаторные процессы в ЩЖ (гипертрофию и гиперплазию), и
2) отсутствие значимой атрофии (гипоплазии, гипотрофии) для конституциональных параметров этой пациентки (лишь уменьшение общего объёма ЩЖ до 4 мл и менее может в этом случае характеризоваться как гипоплазия-гипотрофия).
Ультразвуковая диагностика щитовидной железы, безусловно, не показала идеального состояния её ткани. Среди однородной изоэхогенной структуры ЩЖ были выявлены единичные мелко-точечные мало гипоэхогенные включения в дольковых сегментах (в правой доле больше). Максимальные размеры этих дольковых структур в левой доле были до 1,2-1,3 мм, в правой доле – до 1,5-1,6 мм.
Принимает Эутирокс 62,5 мкг/сут., Йодомарин 150 мкг/сут. Анализ крови: ТТГ 1,6 мкЕд/мл (0,34-4,94), Т4св. 13,9 пмоль/л (9-19,05), Т3св. 3,2 пмоль/л (2,63-5,7), Т4общ. 77,8 пмоль/л (62,68-150,84), АТ-ТПО 17 МЕ/мл (0-5,61), АТ-ТГ 76 МЕ/л (0-4,0), Эритроциты 4,74х1012 /л, Гемоглобин 143 г/л. Йод мочи 140 мкг/л.
При УЗИ щитовидной железы выявили значительное преобладание макроструктурно полноценной ткани, общий объём ЩЖ 5,3 мл, оптимальной интенсивности кровоток и отсутствие узлов. Другими словами, 5,3 мл полноценной тиреоидной ткани должны достаточно обеспечивать организм этой молодой женщины нужным количеством гормонов при оптимальных условиях жизни.
Да, для женщины 31 года ростом 172 см и массой тела 69 кг оптимальный объём щитовидной железы должен быть в пределах 7-9 мл. Значение 5,3 мл воспринимается, как меньшее, и оценивалось бы оптимальным при других величинах роста и веса (например, в случае 165 см и 50 кг). Тем не менее, следует учитывать:
1) продолжительное применение средней дозы гормонального препарата, подавляющего компенсаторные процессы в ЩЖ (гипертрофию и гиперплазию), и
2) отсутствие значимой атрофии (гипоплазии, гипотрофии) для конституциональных параметров этой пациентки (лишь уменьшение общего объёма ЩЖ до 4 мл и менее может в этом случае характеризоваться как гипоплазия-гипотрофия).
Ультразвуковая диагностика щитовидной железы, безусловно, не показала идеального состояния её ткани. Среди однородной изоэхогенной структуры ЩЖ были выявлены единичные мелко-точечные мало гипоэхогенные включения в дольковых сегментах (в правой доле больше). Максимальные размеры этих дольковых структур в левой доле были до 1,2-1,3 мм, в правой доле – до 1,5-1,6 мм.
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |
При изучении истории болезни пациентки в т.ч. ознакомились с «Протоколом УЗИ ЩЖ» от 17.01.18, в котором содержалось следующее: Расположение ЩЖ типичное. Форма правильная. Контуры чёткие, ровные. Суммарный объём 6,81 см3. Структура паренхимы неоднородная за счёт зон пониженной эхогенности с нечёткими контурами, расположенных диффузно в обеих долях. Эхогенность паренхимы смешанная. При ЦДК кровоток равномерен не усилен. Заключение: эхопризнаки очаговых изменений обеих долей щитовидной железы, уменьшения размеров долей».
После проведенного в нашей Клинике УЗИ ЩЖ, признак «очаговые изменения обеих долей» никак не совпадал с тем, что было в реальности обнаружено. Как должен понять эндокринолог явление «зоны пониженной эхогенности с нечёткими контурами», обозначенные также «очаговыми изменениями обеих долей»?
Насколько велики эти зоны? Почему они имеют нечёткие контуры? Это места лимфоцитарной, лимфоидной инфильтрации или это узловые образования, требующие решения о их доброкачественном состоянии? Последний вопрос вполне уместен, поскольку в протокольном «Заключении», вместо указания (т.е. пояснения) на морфо-функциональную природу выявленных изменений в ЩЖ, присутствует следующая загадочная характеристика – «очаговые изменения».
Если вы применяете неконкретное словосочетание «очаговые изменения», то обязательно добавляйте к нему важный уточняющий признак в виде терминов «узловой» или «диффузный». Следует знать, что «очаговые диффузные изменения» отличаются от «очаговых узловых изменений». Но и этих трёх слов недостаточно. Узловые и диффузные «очаговые изменения» в ЩЖ могут быть разными! Обязательно следует уточнять, что именно найдено у пациента.
Текстовая часть «Протокола УЗИ ЩЖ» является его главной и самостоятельной информационной частью, к которой прилагаются снимки. При отсутствии снимков, их недостаточного количества или неудовлетворительного качества текстовая часть должна помогать клиницисту чётко ориентироваться в ситуации. В данном случае содержание «Протокола УЗИ ЩЖ» указывает на формально-эмпирический подход: что-то выявили, а дальше пусть эндокринолог разбирается. Но как же клиницист выяснит сущность изменений без УЗ-аппарата, если вместо него это был должен сделать сонолог с УЗ-аппаратом?
Обратите внимание на фразу из раздела «Описание»: «Эхогенность паренхимы смешанная». Малопонятно. Возникает вопрос: «Что с чем смешали, в каких пропорциях и одинаково ли в двух долях?». Этот пример показывает, что признак «смешанный» ничего не сообщает о реальных более важных клинических особенностях, т.е. величины того, что смешано. Понятие «смешанности» вообще не информативно. В каком-то смысле, в любой ЩЖ эхогенно всегда что-то смешано.
Специалист не указал характер эхогенности, никак не сообщил о количестве макроструктурно полноценной ткани, т.е. важном клиническом ориентире в понимании того, способна ли щитовидная железа в настоящее время производить гормоны (т.е. имеется ли в ней для гормонообразования ткань в нужном количестве).
У этого специалиста есть полезное качество – стремление к описательной характеристике признаков. Он самостоятельно всё так и описывает… как понимает. Требуются лишь базовые знания и их практическое освоение.
Сравнительно хорошо описан кровоток. Безусловно, необходимо правильно писать: не каким он не является (в данном случае «не усилен»), а какой он есть. То есть, если кровоток «не усилен», то он оптимален или ослаблен. Специалист постарался дать в «Заключении» какую-то «ультразвуковую» характеристику обнаруженного им «изменения». Несмотря на отсутствие клинической точности, это старание заслуживает более высокой отметки, чем схематизм в виде обозначения нозологической единицы (кто мешал ему поступить как его многочисленные коллеги и написать «выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита»?).
Автор рассматриваемого «Протокола УЗИ ЩЖ» как-то определила 12 дней ранее совершенно другие размеры долей, что повлияло на значение их объёма. Обычно так случается с измерением длин долей. Особенно в таком случае, когда истинная длина доли превышает 45 мм при измерении датчиком с длиной 40 мм.
Поперечные размеры долей ЩЖ почти всегда мало отличаются при их измерении разными специалистами и разной аппаратурой опытными сонологами. Но в этом примере оказалось всё иначе. Даже при больших значениях долей ЩЖ в длину (датчиком 60 мм), выявленных в нашей Клинике, величины наибольших поперечных размеров (глубины и ширины) оказались меньше. К чему это?
Возможно, врач как-то иначе измеряла. Например, вывела на экран косую проекцию доли. Так или иначе, был вычислен объём 6,8 мл (судя по клинически бесполезным сотым значениям объёмов из «Протокола УЗИ ЩЖ», вычисления произвел аппарат). Это значение может являться оптимальным для пациентки со 172 см роста и весом 69 кг. В таком случае сообщать об «уменьшении размеров долей» неуместно.
И ещё раз о формальном. Размеры нужны для вычисления объёма. Именно объём служит критерием компенсаторных изменений в щитовидной железе (т.е. процессов гипоплазии-гипотрофии и гиперплазии-гипертрофии). Поэтому профессионально грамотно писать в «Описании» «Протокола УЗИ ЩЖ» не «уменьшения размеров долей», а «уменьшение объёмов долей».
И поскольку нам удалось раскрыть источник распространённой среди сонологов и эндокринологов ошибочного знания о максимальной норме объёма щитовидной железы (18 мл для женщин и 25 мл для мужчин, по R.Gutekunst и соавт (1986, 1988)), и указать на другие значения, то объём ЩЖ 6,8 мл не является «уменьшенным». Даже по R.Gutekunst и соавт (1986), среднее значение объёма ЩЖ у женщин 7,7±4,3 мл, а мужчин – 11,1±4,7 мл.
В качестве примера приводим «Протокол УЗИ ЩЖ» от нашей Клиники.
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчик ML6-15
Ф.И.О. пациента Неиванова Н.Н. Возраст 31 год (рост 172, масса тела 69 кг)
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры чёткие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 9,2 мм 13,9 мм 47,3 мм Объем: 2,9 мл (куб.см)
Левая доля: 7,9 мм 12,8 мм 49,7 мм Объем: 2,4 мл (куб.см)
Перешеек: 1,1 мм
Общий объем долей (по Brunn): 5,3 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы почти однородная, значительно преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы преобладает почти однородная изоэхогенная ткань, среди которой наблюдаются единичные мелкоточечные мало гипоэхогенные включения в мелких дольковых сегментах (признак истощения и деструкции ткани). Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение оптимальное, ПСС 22,3 см/с в системе ВЩА.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение оптимальное, ПСС 26,8 см/с в системе ВЩА.
В перешейке ткань подобна долевой. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки значительного преобладания макроструктурно полноценной ткани и двустороннего диффузного процесса щитовидной железы, с очень мало выраженными явлениями мелко-сегментарного деструктивного преобразования. Напряжение ткани железы (по кровотоку) оптимальное. Ткань железы, выглядящая полноценной гормонообразующей, составляет более 90%.
УЗИ-снимки в количестве 8 шт. прилагаются.
Насколько велики эти зоны? Почему они имеют нечёткие контуры? Это места лимфоцитарной, лимфоидной инфильтрации или это узловые образования, требующие решения о их доброкачественном состоянии? Последний вопрос вполне уместен, поскольку в протокольном «Заключении», вместо указания (т.е. пояснения) на морфо-функциональную природу выявленных изменений в ЩЖ, присутствует следующая загадочная характеристика – «очаговые изменения».
Если вы применяете неконкретное словосочетание «очаговые изменения», то обязательно добавляйте к нему важный уточняющий признак в виде терминов «узловой» или «диффузный». Следует знать, что «очаговые диффузные изменения» отличаются от «очаговых узловых изменений». Но и этих трёх слов недостаточно. Узловые и диффузные «очаговые изменения» в ЩЖ могут быть разными! Обязательно следует уточнять, что именно найдено у пациента.
Текстовая часть «Протокола УЗИ ЩЖ» является его главной и самостоятельной информационной частью, к которой прилагаются снимки. При отсутствии снимков, их недостаточного количества или неудовлетворительного качества текстовая часть должна помогать клиницисту чётко ориентироваться в ситуации. В данном случае содержание «Протокола УЗИ ЩЖ» указывает на формально-эмпирический подход: что-то выявили, а дальше пусть эндокринолог разбирается. Но как же клиницист выяснит сущность изменений без УЗ-аппарата, если вместо него это был должен сделать сонолог с УЗ-аппаратом?
Обратите внимание на фразу из раздела «Описание»: «Эхогенность паренхимы смешанная». Малопонятно. Возникает вопрос: «Что с чем смешали, в каких пропорциях и одинаково ли в двух долях?». Этот пример показывает, что признак «смешанный» ничего не сообщает о реальных более важных клинических особенностях, т.е. величины того, что смешано. Понятие «смешанности» вообще не информативно. В каком-то смысле, в любой ЩЖ эхогенно всегда что-то смешано.
Специалист не указал характер эхогенности, никак не сообщил о количестве макроструктурно полноценной ткани, т.е. важном клиническом ориентире в понимании того, способна ли щитовидная железа в настоящее время производить гормоны (т.е. имеется ли в ней для гормонообразования ткань в нужном количестве).
У этого специалиста есть полезное качество – стремление к описательной характеристике признаков. Он самостоятельно всё так и описывает… как понимает. Требуются лишь базовые знания и их практическое освоение.
Сравнительно хорошо описан кровоток. Безусловно, необходимо правильно писать: не каким он не является (в данном случае «не усилен»), а какой он есть. То есть, если кровоток «не усилен», то он оптимален или ослаблен. Специалист постарался дать в «Заключении» какую-то «ультразвуковую» характеристику обнаруженного им «изменения». Несмотря на отсутствие клинической точности, это старание заслуживает более высокой отметки, чем схематизм в виде обозначения нозологической единицы (кто мешал ему поступить как его многочисленные коллеги и написать «выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита»?).
Автор рассматриваемого «Протокола УЗИ ЩЖ» как-то определила 12 дней ранее совершенно другие размеры долей, что повлияло на значение их объёма. Обычно так случается с измерением длин долей. Особенно в таком случае, когда истинная длина доли превышает 45 мм при измерении датчиком с длиной 40 мм.
Поперечные размеры долей ЩЖ почти всегда мало отличаются при их измерении разными специалистами и разной аппаратурой опытными сонологами. Но в этом примере оказалось всё иначе. Даже при больших значениях долей ЩЖ в длину (датчиком 60 мм), выявленных в нашей Клинике, величины наибольших поперечных размеров (глубины и ширины) оказались меньше. К чему это?
Возможно, врач как-то иначе измеряла. Например, вывела на экран косую проекцию доли. Так или иначе, был вычислен объём 6,8 мл (судя по клинически бесполезным сотым значениям объёмов из «Протокола УЗИ ЩЖ», вычисления произвел аппарат). Это значение может являться оптимальным для пациентки со 172 см роста и весом 69 кг. В таком случае сообщать об «уменьшении размеров долей» неуместно.
И ещё раз о формальном. Размеры нужны для вычисления объёма. Именно объём служит критерием компенсаторных изменений в щитовидной железе (т.е. процессов гипоплазии-гипотрофии и гиперплазии-гипертрофии). Поэтому профессионально грамотно писать в «Описании» «Протокола УЗИ ЩЖ» не «уменьшения размеров долей», а «уменьшение объёмов долей».
И поскольку нам удалось раскрыть источник распространённой среди сонологов и эндокринологов ошибочного знания о максимальной норме объёма щитовидной железы (18 мл для женщин и 25 мл для мужчин, по R.Gutekunst и соавт (1986, 1988)), и указать на другие значения, то объём ЩЖ 6,8 мл не является «уменьшенным». Даже по R.Gutekunst и соавт (1986), среднее значение объёма ЩЖ у женщин 7,7±4,3 мл, а мужчин – 11,1±4,7 мл.
В качестве примера приводим «Протокол УЗИ ЩЖ» от нашей Клиники.
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчик ML6-15
Ф.И.О. пациента Неиванова Н.Н. Возраст 31 год (рост 172, масса тела 69 кг)
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры чёткие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 9,2 мм 13,9 мм 47,3 мм Объем: 2,9 мл (куб.см)
Левая доля: 7,9 мм 12,8 мм 49,7 мм Объем: 2,4 мл (куб.см)
Перешеек: 1,1 мм
Общий объем долей (по Brunn): 5,3 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы почти однородная, значительно преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы преобладает почти однородная изоэхогенная ткань, среди которой наблюдаются единичные мелкоточечные мало гипоэхогенные включения в мелких дольковых сегментах (признак истощения и деструкции ткани). Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение оптимальное, ПСС 22,3 см/с в системе ВЩА.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение оптимальное, ПСС 26,8 см/с в системе ВЩА.
В перешейке ткань подобна долевой. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки значительного преобладания макроструктурно полноценной ткани и двустороннего диффузного процесса щитовидной железы, с очень мало выраженными явлениями мелко-сегментарного деструктивного преобразования. Напряжение ткани железы (по кровотоку) оптимальное. Ткань железы, выглядящая полноценной гормонообразующей, составляет более 90%.
УЗИ-снимки в количестве 8 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
