ФОРМАЛЬНЫЙ «ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ» № 6
КАКИЕ-ТО «ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ» В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.
Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова
Краткое содержание. Пример наиболее явного случая формальной УЗ-диагностики и формально-краткого «Протокола УЗИ ЩЖ». У пациентки в другом медучреждении при УЗИ щитовидной железы обнаружили какие-то «диффузные изменения паренхимы». Пояснений их качественных и количественных особенностей вообще нет. Контрольное УЗИ ЩЖ в «Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова выявило несколько важных клинических особенностей проигнорированных или не замеченных другим специалистом.
Прежде всего, предлагаем ознакомиться с содержанием «Протокола УЗИ ЩЖ» от 19.05.2018 г.: «Щитовидная железа расположена типично, форма обычная, контуры ровные. Размеры: перешеек 4 мм, правая доля объем 6,7 мл, левая – 7,3 мл. Общий объем в пределах нормы – 14 мл. Эхогенность повышена, структура неоднородная. Сосудистый рисунок не усилен. Регионарные л/узлы не изменены. Заключение: УЗ признаки диффузных изменений щитовидной железы» (также смотрите копию документа (название медучреждения, ФИО пациента и врача удалены)).
Контрольное УЗИ ЩЖ этой пациентке было проведено 07.08.2018 г., т.е. через 5,5 месяца. За этот период могли произойти некоторые изменения (например, объёма ЩЖ, интенсивности кровотока), но значимых изменений структуры (полного устранения диффузных образований в ЩЖ, появление аденомы околощитовидной железы и пр.) ожидать не приходится (тем более, учитывая отсутствие сущностного лечения). Ознакомьтесь с УЗ-снимками и содержанием «Протокола УЗИ ЩЖ» от 07.08.2018 г., от «Клиники щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
 |  |
 |  |  |
 |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |
 |  |
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
« 7 » августа 2018 г.
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Бабенко А.О. Возраст 36 лет Рост (см)/вес (кг) 170/70
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры чёткие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 13,6 мм 18 мм 58,9 мм Объем: 6,9 мл (куб.см)
Левая доля: 14 мм 14,1 мм 54,3 мм Объем: 5,1 мл (куб.см)
Перешеек: 2,3 мм
Общий объем долей (по Brunn): 12 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная за счёт мелко-сегментарных изменений, преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы среди преобладающей изоэхогенной ткани наблюдается малое количество мелкоточечных гипо- и анэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани), сосредоточенных в дорсальной части. Среди таких сегментов в некоторых участках определяется очень мало выраженная диффузная гипоэхогенность ткани (признак отёка стромы), а возле дорсального края в центре определяется зона умеренной гипоэхогенности (признак лимфоцитарной инфильтрации), куда сходятся несколько заметных при УЗИ сосудов. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение во всей доле в малой степени усилено, ПССК в ВЩА 36 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся гораздо большим количеством (до умеренного) мелких и средних точечных гипоэхогенных включений, расположенных распространённо в доле. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение в доле также в малой степени усилено, ПССК в ВЩА 46,6 см/с.
У каудального полюса за пределами доли выявлено сферо-вытянутое образование 6,6х4,5х3,8 мм с чёткой равномерной границей, имеющей местами гиперэхогенный контур (соединительнотканной природы) и содержащее значительно гипоэхогенную ткань; при ЭДК в базовом режиме сосудов внутри и вокруг этой структуры не замечено (также при уменьшении PRF).
В перешейке определяется изоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки двустороннего диффузного процесса щитовидной железы, с малыми справа и умеренными слева явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования и преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Напряжение ткани железы (по интенсивности и скорости кровотока) в малой степени усилено. Ткань железы, выглядящая гормонообразующей, составляет почти 90%. Аденома левой околощитовидной железы.
УЗИ-снимки в количестве 8 шт. прилагаются.
« 7 » августа 2018 г.
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Бабенко А.О. Возраст 36 лет Рост (см)/вес (кг) 170/70
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры чёткие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 13,6 мм 18 мм 58,9 мм Объем: 6,9 мл (куб.см)
Левая доля: 14 мм 14,1 мм 54,3 мм Объем: 5,1 мл (куб.см)
Перешеек: 2,3 мм
Общий объем долей (по Brunn): 12 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная за счёт мелко-сегментарных изменений, преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы среди преобладающей изоэхогенной ткани наблюдается малое количество мелкоточечных гипо- и анэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани), сосредоточенных в дорсальной части. Среди таких сегментов в некоторых участках определяется очень мало выраженная диффузная гипоэхогенность ткани (признак отёка стромы), а возле дорсального края в центре определяется зона умеренной гипоэхогенности (признак лимфоцитарной инфильтрации), куда сходятся несколько заметных при УЗИ сосудов. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение во всей доле в малой степени усилено, ПССК в ВЩА 36 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся гораздо большим количеством (до умеренного) мелких и средних точечных гипоэхогенных включений, расположенных распространённо в доле. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение в доле также в малой степени усилено, ПССК в ВЩА 46,6 см/с.
У каудального полюса за пределами доли выявлено сферо-вытянутое образование 6,6х4,5х3,8 мм с чёткой равномерной границей, имеющей местами гиперэхогенный контур (соединительнотканной природы) и содержащее значительно гипоэхогенную ткань; при ЭДК в базовом режиме сосудов внутри и вокруг этой структуры не замечено (также при уменьшении PRF).
В перешейке определяется изоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки двустороннего диффузного процесса щитовидной железы, с малыми справа и умеренными слева явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования и преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Напряжение ткани железы (по интенсивности и скорости кровотока) в малой степени усилено. Ткань железы, выглядящая гормонообразующей, составляет почти 90%. Аденома левой околощитовидной железы.
УЗИ-снимки в количестве 8 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
Комментарий.
Прежде всего, обратите внимание на упущения формального протокола (19.05.2018):
1) Главное. В разделе «Описание» присутствует одно лишь скупое выражение «структура неоднородная», а в «Заключении» вывод из этих двух слов: «диффузные изменения паренхимы» ЩЖ. В чем именно проявлено, какими особенностями, насколько выражено и где в щитовидной железе определяется «неоднородная структура» её ткани? Есть ли выглядящая полноценной ткань?
Можно думать, что сонолог, составлявший такой формальный документ, руководствовался простым алгоритмом: неважно какие, где и насколько выражены «диффузные изменения», ведь само их определение абсолютно (т.е.100%-но) указывает на «аутоиммунный тиреоидит» (АИТ), который «не лечится», и, следовательно, незачем напрягаться (писать точные клинические сведения) и можно ограничиться двумя словами. Таким образом, сонолог предопределяет для клинициста шаблонную тактику.
2) Напряжение ткани щитовидной железы. Разница между данными УЗИ ЩЖ через 2,5 мес. показывает, что 19.05.2018 г. железа была более перенапряжена, чем спустя 2,4 мес.
Например, это заметно по объёму (предполагаем, что большинство сонологов правильно умеют производить измерения и расчёт). Толщина перешейка 4 мм, а объём ЩЖ – 14 мл, против 2,3 мм и 12 мл через 2,5 мес. (разница объёма особенно заметна за счёт левой доли ЩЖ, где более выражены признаки истощения ткани: было 7,3 мл, а стало 5,1 мл). Увеличение объёма ЩЖ в этом диапазоне величин происходит преимущественно за счёт тканевой гипертрофии и внутриклеточной гиперплазии. Изменение объёма прямо указывает на перенапряжение ткани железы. В том числе, это определяется по толщине перешейка.
Зная ошибки коллег в применении базовых допплеровских настроек, можно думать, что и за 2,5 мес. до нашего УЗИ кровоток был в малой степени усилен, что также свидетельствует о перенапряжении ЩЖ. Скупость описания в майском «Протоколе УЗИ ЩЖ» указывает на недостаточную точность диагностики, которая, очень вероятно, отразилась в ошибках, которые без снимков (они отсутствовали при письменной части документа) проверить уже невозможно. Но ведь так важно иметь возможность клинической оценки данных УЗИ в динамике!
Указывая на допплеровское исследование кровотока, приходится обратить внимание на терминологическую грамотность. Фраза «сосудистый рисунок» как-то сложно сочетается с понятием силы (интенсивности или «усиления»). Может быть усилен кровоток, но не рисунок. Да и зачем применять образное (художественное) выражение «сосудистый рисунок» в таком лаконичном (но научном!) тексте «Протокола УЗИ ЩЖ», если уместнее – «интенсивность кровотока (не-) усилена»? Вероятно, по причине малой значимости для исследователя этой категории.
3) Эхогенность. Почему эхогенность ткани ЩЖ была 2,5 мес. назад «повышена»? Насколько и где в ЩЖ повышена?
Через 2,5 мес. от «повышенной эхогенности» мы видим в ткани щитовидной железы множество отдельных и совместных мало гипоэхогенных дольковых сегментов, воспринимая это явление как отёчность стромы. Именно с этими участками прочие места в ткани могут контрастно восприниматься гиперэхогенными (в действительности – изоэхогенными). Тем более, если в этих якобы гиперэхогенных зонах присутствуют мелко-точечные мало гиперэхогенные включения за счет уплотнения соединительной ткани.
Вот такое восприятие сонолога 2,5 мес. назад: среди ткани с повышенной эхогенностью (что в её основе?) определяется какая-то «неоднородность», что в целом является «диффузным изменением».
Важные клинические признаки ультразвуковой диагностики этого случая:
1) Качественное проявление диффузного процесса в ЩЖ. Уточнение структурного варианта диффузного процесса информирует о его механизме развития, влиянии на функциональные возможности ЩЖ, а также помогает прогнозу. Например, такие мелко-деструктивные изменения при лечении, нацеленном на сущность болезни, полностью утилизируются иммунным процессом, а ткань восстанавливается за счёт регенерации.
2) Количественное проявление диффузного процесса в ЩЖ также важно в диагностике для оценки давности и интенсивности заболевания, а также прогноза.
3) Левостороннее преобладание патологических изменений в ЩЖ. Эта особенность ярко демонстрирует участие периферической вегетативной нервной системы в регуляции деятельности ЩЖ (и формировании патологии). Именно нервная система имеет левые и правые центры (скопления нейронов), контролирующие и регулирующие деятельность соответствующей доли и части перешейка. Влияние же метаболитов, таких как ТТГ и прочих, происходит равномерно в железе, т.е. одинаково для её правой и левой частей.
4) Напряжение ткани ЩЖ. Определяется по кровотоку (интенсивности и ПССК). Эта характеристика - важный клинический критерий.
5) Количество и состояние гормонообразующей ткани ЩЖ. В данном случае у пациентки определяется эутиреоз напряжения (т.е. начальное увеличенное стимулирование с помощью ТТГ) при тиреоидной компенсации (т.е. достаточной концентрации щитовидных гормонов в крови за счёт напряжения ЩЖ): ТТГ 3,96 мЕд/л (0,4-4,0), Т4св. 12,2 пмоль/л (10,3-24,5), Т3св. 4,4 пмоль/л (2,3-6,3). То есть, при малой избыточной стимуляции у ЩЖ достаточно ткани производить нужное организму количество гормонов (их производится больше, поскольку увеличена скорость потребления гормонов).
Прежде всего, обратите внимание на упущения формального протокола (19.05.2018):
1) Главное. В разделе «Описание» присутствует одно лишь скупое выражение «структура неоднородная», а в «Заключении» вывод из этих двух слов: «диффузные изменения паренхимы» ЩЖ. В чем именно проявлено, какими особенностями, насколько выражено и где в щитовидной железе определяется «неоднородная структура» её ткани? Есть ли выглядящая полноценной ткань?
Можно думать, что сонолог, составлявший такой формальный документ, руководствовался простым алгоритмом: неважно какие, где и насколько выражены «диффузные изменения», ведь само их определение абсолютно (т.е.100%-но) указывает на «аутоиммунный тиреоидит» (АИТ), который «не лечится», и, следовательно, незачем напрягаться (писать точные клинические сведения) и можно ограничиться двумя словами. Таким образом, сонолог предопределяет для клинициста шаблонную тактику.
2) Напряжение ткани щитовидной железы. Разница между данными УЗИ ЩЖ через 2,5 мес. показывает, что 19.05.2018 г. железа была более перенапряжена, чем спустя 2,4 мес.
Например, это заметно по объёму (предполагаем, что большинство сонологов правильно умеют производить измерения и расчёт). Толщина перешейка 4 мм, а объём ЩЖ – 14 мл, против 2,3 мм и 12 мл через 2,5 мес. (разница объёма особенно заметна за счёт левой доли ЩЖ, где более выражены признаки истощения ткани: было 7,3 мл, а стало 5,1 мл). Увеличение объёма ЩЖ в этом диапазоне величин происходит преимущественно за счёт тканевой гипертрофии и внутриклеточной гиперплазии. Изменение объёма прямо указывает на перенапряжение ткани железы. В том числе, это определяется по толщине перешейка.
Зная ошибки коллег в применении базовых допплеровских настроек, можно думать, что и за 2,5 мес. до нашего УЗИ кровоток был в малой степени усилен, что также свидетельствует о перенапряжении ЩЖ. Скупость описания в майском «Протоколе УЗИ ЩЖ» указывает на недостаточную точность диагностики, которая, очень вероятно, отразилась в ошибках, которые без снимков (они отсутствовали при письменной части документа) проверить уже невозможно. Но ведь так важно иметь возможность клинической оценки данных УЗИ в динамике!
Указывая на допплеровское исследование кровотока, приходится обратить внимание на терминологическую грамотность. Фраза «сосудистый рисунок» как-то сложно сочетается с понятием силы (интенсивности или «усиления»). Может быть усилен кровоток, но не рисунок. Да и зачем применять образное (художественное) выражение «сосудистый рисунок» в таком лаконичном (но научном!) тексте «Протокола УЗИ ЩЖ», если уместнее – «интенсивность кровотока (не-) усилена»? Вероятно, по причине малой значимости для исследователя этой категории.
3) Эхогенность. Почему эхогенность ткани ЩЖ была 2,5 мес. назад «повышена»? Насколько и где в ЩЖ повышена?
Через 2,5 мес. от «повышенной эхогенности» мы видим в ткани щитовидной железы множество отдельных и совместных мало гипоэхогенных дольковых сегментов, воспринимая это явление как отёчность стромы. Именно с этими участками прочие места в ткани могут контрастно восприниматься гиперэхогенными (в действительности – изоэхогенными). Тем более, если в этих якобы гиперэхогенных зонах присутствуют мелко-точечные мало гиперэхогенные включения за счет уплотнения соединительной ткани.
Вот такое восприятие сонолога 2,5 мес. назад: среди ткани с повышенной эхогенностью (что в её основе?) определяется какая-то «неоднородность», что в целом является «диффузным изменением».
Важные клинические признаки ультразвуковой диагностики этого случая:
1) Качественное проявление диффузного процесса в ЩЖ. Уточнение структурного варианта диффузного процесса информирует о его механизме развития, влиянии на функциональные возможности ЩЖ, а также помогает прогнозу. Например, такие мелко-деструктивные изменения при лечении, нацеленном на сущность болезни, полностью утилизируются иммунным процессом, а ткань восстанавливается за счёт регенерации.
2) Количественное проявление диффузного процесса в ЩЖ также важно в диагностике для оценки давности и интенсивности заболевания, а также прогноза.
3) Левостороннее преобладание патологических изменений в ЩЖ. Эта особенность ярко демонстрирует участие периферической вегетативной нервной системы в регуляции деятельности ЩЖ (и формировании патологии). Именно нервная система имеет левые и правые центры (скопления нейронов), контролирующие и регулирующие деятельность соответствующей доли и части перешейка. Влияние же метаболитов, таких как ТТГ и прочих, происходит равномерно в железе, т.е. одинаково для её правой и левой частей.
4) Напряжение ткани ЩЖ. Определяется по кровотоку (интенсивности и ПССК). Эта характеристика - важный клинический критерий.
5) Количество и состояние гормонообразующей ткани ЩЖ. В данном случае у пациентки определяется эутиреоз напряжения (т.е. начальное увеличенное стимулирование с помощью ТТГ) при тиреоидной компенсации (т.е. достаточной концентрации щитовидных гормонов в крови за счёт напряжения ЩЖ): ТТГ 3,96 мЕд/л (0,4-4,0), Т4св. 12,2 пмоль/л (10,3-24,5), Т3св. 4,4 пмоль/л (2,3-6,3). То есть, при малой избыточной стимуляции у ЩЖ достаточно ткани производить нужное организму количество гормонов (их производится больше, поскольку увеличена скорость потребления гормонов).
6) Аденома левой околощитовидной железы. Несмотря на то, что исследование нацелено на щитовидную железу, тем не менее, при выявлении изменений со стороны околощитовидных желез и регионарных лимфоузлов, требуется указание этих сведений в «Протоколе УЗИ ЩЖ».
