КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ № 2
Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова• Данные анализа крови
• Ультразвуковая картина ЩЖ
• Итог. О случае
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Ибрагимова М.Н. Возраст 41 год
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 19,1 мм 18,1 мм 42 мм Объем: 6,9 мл (куб.см)
Левая доля: 16,7 мм 13 мм 46,8 мм Объем: 4,8 мл (куб.см)
Перешеек: 2,2 мм
Общий объем долей (по Brunn): 11,7 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы частично неоднородная: с малым проявлением некоторых крупных, средних сегментов и левосторонним малодолевым узловым процессом; преобладает изоэхогенность ткани.
В правой доле щитовидной железы в кранио-вентрально-латеральной и каудально-дорсальной частях проявлены крупные сегменты, содержащие мало и умеренно гипоэхогенную ткань (признак лимфоцитарной инфильтрации). В остальной части доли среди преобладающей изоэхогенной и мало гипоэхогенной ткани определяется мало заметное контурирование средней величины сегментов, малое количество мелкоточечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани), единичное коллоидно-кистозное преобразование. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение в доле в малой степени усилено; ПССК в ВЩА 35,4 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся присутствием узла 19,6х10х17,7 мм овоидоподобной формы в каудальной части доли, с четким тонким гипоэхогенным контуром по большей части периметра, неоднородный: среди мало гипоэхогенной ткани, подобной внеузловой, определяются большие и меньшие (преимущественно правильной формы) анэхогенные зоны (жидкостные), составляющие около 30-40% от объема узла; при ЭДК заметно подхождение 2-3 магистральных сосудов, умеренной интенсивности окружной и внутриузловой кровоток. В центральной части у латерального края, выступая на 60% из основной массы доли, присутствует эллипсоподобной формы узел 9,8х5,6х5,8 мм, с четкой гипоэхогенной границей-контуром по всему периметру (малый сегментарный участок в узле с мало гипоэхогенной тканью), при ЭДК к узлу подходят 2 магистральных сосуда и присутствует умеренной активности околоузловой кровоток. В режиме ЭДК кровообращение вне узлов в малой степени усилено (больше, чем справа); ПССК в ВЩА до 42 см/с.
У каудального полюса левой доли выявлен внедолевой умеренно гипоэхогенный, почти однородный участок 8,9х6,4х6,1 мм, с четкой равномерной границей и единичными сосудистыми элементами у края при ЭДК, соответствующий аденоме околощитовидной железы.
В перешейке определяется изоэхогенная и в сегментах – умеренно гипоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного и левостороннего двухузлового процесса щитовидной железы, с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования, малой лимфоцитарной инфильтрацией, левосторонним средним узлом на стадии значительного истощения в состоянии кистообразования (TI-RADS 3), левосторонним малым внедолевым узлом с широким контактом на стадии развития (TI-RADS 2). Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) в малой степени усилено, узлов – умеренно активизировано. Внеузловая ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%. Аденома околощитовидной железы слева.
УЗИ-снимки в количестве 13 шт. прилагаются.
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Ибрагимова М.Н. Возраст 41 год
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 19,1 мм 18,1 мм 42 мм Объем: 6,9 мл (куб.см)
Левая доля: 16,7 мм 13 мм 46,8 мм Объем: 4,8 мл (куб.см)
Перешеек: 2,2 мм
Общий объем долей (по Brunn): 11,7 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы частично неоднородная: с малым проявлением некоторых крупных, средних сегментов и левосторонним малодолевым узловым процессом; преобладает изоэхогенность ткани.
В правой доле щитовидной железы в кранио-вентрально-латеральной и каудально-дорсальной частях проявлены крупные сегменты, содержащие мало и умеренно гипоэхогенную ткань (признак лимфоцитарной инфильтрации). В остальной части доли среди преобладающей изоэхогенной и мало гипоэхогенной ткани определяется мало заметное контурирование средней величины сегментов, малое количество мелкоточечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани), единичное коллоидно-кистозное преобразование. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение в доле в малой степени усилено; ПССК в ВЩА 35,4 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся присутствием узла 19,6х10х17,7 мм овоидоподобной формы в каудальной части доли, с четким тонким гипоэхогенным контуром по большей части периметра, неоднородный: среди мало гипоэхогенной ткани, подобной внеузловой, определяются большие и меньшие (преимущественно правильной формы) анэхогенные зоны (жидкостные), составляющие около 30-40% от объема узла; при ЭДК заметно подхождение 2-3 магистральных сосудов, умеренной интенсивности окружной и внутриузловой кровоток. В центральной части у латерального края, выступая на 60% из основной массы доли, присутствует эллипсоподобной формы узел 9,8х5,6х5,8 мм, с четкой гипоэхогенной границей-контуром по всему периметру (малый сегментарный участок в узле с мало гипоэхогенной тканью), при ЭДК к узлу подходят 2 магистральных сосуда и присутствует умеренной активности околоузловой кровоток. В режиме ЭДК кровообращение вне узлов в малой степени усилено (больше, чем справа); ПССК в ВЩА до 42 см/с.
У каудального полюса левой доли выявлен внедолевой умеренно гипоэхогенный, почти однородный участок 8,9х6,4х6,1 мм, с четкой равномерной границей и единичными сосудистыми элементами у края при ЭДК, соответствующий аденоме околощитовидной железы.
В перешейке определяется изоэхогенная и в сегментах – умеренно гипоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного и левостороннего двухузлового процесса щитовидной железы, с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования, малой лимфоцитарной инфильтрацией, левосторонним средним узлом на стадии значительного истощения в состоянии кистообразования (TI-RADS 3), левосторонним малым внедолевым узлом с широким контактом на стадии развития (TI-RADS 2). Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) в малой степени усилено, узлов – умеренно активизировано. Внеузловая ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%. Аденома околощитовидной железы слева.
УЗИ-снимки в количестве 13 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
Данные анализа крови
Результаты лабораторного исследования демонстрируют состояние «Эутиреоз напряжения» - начальную избыточную стимуляцию ЩЖ со стороны гипофиза (ТТГ более 50-го процентиля референсного промежутка). При этом количество главного потребляемого гормона (показатель Т3св.) - в области оптимума (25-75% нормы), с минимально оптимальным количеством главного производимого железой гормона Т4 (показатель Т4св.). Тиреоидные антитела указывают на значительное истощение (АТ-ТПО) и малую гибель её клеток (АТ-ТГ) (пациентка не применяет гормональные, тиреостатические и йодсодержащие препараты).
Результаты лабораторного исследования демонстрируют состояние «Эутиреоз напряжения» - начальную избыточную стимуляцию ЩЖ со стороны гипофиза (ТТГ более 50-го процентиля референсного промежутка). При этом количество главного потребляемого гормона (показатель Т3св.) - в области оптимума (25-75% нормы), с минимально оптимальным количеством главного производимого железой гормона Т4 (показатель Т4св.). Тиреоидные антитела указывают на значительное истощение (АТ-ТПО) и малую гибель её клеток (АТ-ТГ) (пациентка не применяет гормональные, тиреостатические и йодсодержащие препараты).
Ультразвуковая картина щитовидной железы
Как видно, у пациентки помимо двух узлов (с преимущественно доброкачественными признаками) и относительно малого количества диффузных изменений, имеется много полноценной гормонообразующей ткани. Поэтому не следует сводить весь протокол (с его Описанием и Заключением) к узлам и аутоиммунному процессу.
В начале Описания «Протокола УЗИ ЩЖ», помимо размеров и объёма ЩЖ, указываются общие ориентиры, т.е. общая оценка структурного устройства железы. В данном случае показано, что диффузный процесс малой интенсивности проявляет себя в некоторых крупных и средней величины сегментах. Это заметно по меньшей эхогенности ткани (за счет отёка стромы и лимфоцитарной инфильтрации) и расширению участков сосудистой сети по краям этих сегментов. Указывается на узловой процесс (его сторону и отношение к доле) и характер эхогенности внеузловой ткани. Последнее представляет важную часть ЩЖ, т.к. является основным источником гормонов и обновления.
Для специалиста-сонолога этот случай может быть интересен расположением малого узла, частично выступающего из основной части доли в латеральную сторону. Этот узел, безусловно, находится на стадии развития, несмотря на мало гипоэхогенный сегментарный участок внутри изоэхогенной ткани узла. Можно предполагать, что величина этого узла может измениться. При повторных ежегодных исследованиях можно будет наблюдать некоторое увеличение этого узла, что, впрочем, не является абсолютным прогнозом. Никакого вреда от умеренного увеличения узла прогнозировать не приходится. Тем не менее, в «Протоколе УЗИ ЩЖ» следует уделить внимание этому узлу и указать его особенности.
Средней величины узел в каудальной части левой доли имеет анэхогенные зоны, которые, несомненно, представляют жидкость. Важно оценить расположение этих жидкостных участков, их контуры, форму, расположение и, ориентировочно, – объём (в процентах) относительно всего узла. Эти сведения должны быть отражены в Описании.
Ткань этого узла имеет сегментарное деструктивное изменение, без явных признаков полипоподобного разрастания. Оставшиеся тканевые сегменты узла имеют хорошее сосудистое обеспечение (один из сегментов – даже интенсивный кровоток), выглядят почти однородными. Всё это признаки доброкачестенности. Сосудистая сеть узла представлена элементами по периметру и, закономерно, сосудистой сетью в ткани узла, которая не воспринимается неупорядоченной (напротив, относящейся к узловым сегментам). Тем не менее, узел был характеризован классом TI-RADS 3 (присуждение узлу 2-го класса не было бы ошибкой).
Для ускорения диагностики ЩЖ не обязательно измерять спектральные параметры сосудистой сети узла. Но изучение ПССК в крупном сосуде узла может дополнить диагностическую оценку.
Внимательно изучайте при сканировании оба полюса и дорсальную часть каждой доли. Совсем не редко встречается увеличение околощитовидных узлов. В этих случаях важно изучить их отличие от ткани ЩЖ и УЗ-признаки этих структур.
Описание аденомы околощитовидной железы располагается сразу за УЗ-сведениями о доле, а вывод об аденоме околощитовидной железы указывается в конце «Заключения».
Как видно, у пациентки помимо двух узлов (с преимущественно доброкачественными признаками) и относительно малого количества диффузных изменений, имеется много полноценной гормонообразующей ткани. Поэтому не следует сводить весь протокол (с его Описанием и Заключением) к узлам и аутоиммунному процессу.
В начале Описания «Протокола УЗИ ЩЖ», помимо размеров и объёма ЩЖ, указываются общие ориентиры, т.е. общая оценка структурного устройства железы. В данном случае показано, что диффузный процесс малой интенсивности проявляет себя в некоторых крупных и средней величины сегментах. Это заметно по меньшей эхогенности ткани (за счет отёка стромы и лимфоцитарной инфильтрации) и расширению участков сосудистой сети по краям этих сегментов. Указывается на узловой процесс (его сторону и отношение к доле) и характер эхогенности внеузловой ткани. Последнее представляет важную часть ЩЖ, т.к. является основным источником гормонов и обновления.
Для специалиста-сонолога этот случай может быть интересен расположением малого узла, частично выступающего из основной части доли в латеральную сторону. Этот узел, безусловно, находится на стадии развития, несмотря на мало гипоэхогенный сегментарный участок внутри изоэхогенной ткани узла. Можно предполагать, что величина этого узла может измениться. При повторных ежегодных исследованиях можно будет наблюдать некоторое увеличение этого узла, что, впрочем, не является абсолютным прогнозом. Никакого вреда от умеренного увеличения узла прогнозировать не приходится. Тем не менее, в «Протоколе УЗИ ЩЖ» следует уделить внимание этому узлу и указать его особенности.
Средней величины узел в каудальной части левой доли имеет анэхогенные зоны, которые, несомненно, представляют жидкость. Важно оценить расположение этих жидкостных участков, их контуры, форму, расположение и, ориентировочно, – объём (в процентах) относительно всего узла. Эти сведения должны быть отражены в Описании.
Ткань этого узла имеет сегментарное деструктивное изменение, без явных признаков полипоподобного разрастания. Оставшиеся тканевые сегменты узла имеют хорошее сосудистое обеспечение (один из сегментов – даже интенсивный кровоток), выглядят почти однородными. Всё это признаки доброкачестенности. Сосудистая сеть узла представлена элементами по периметру и, закономерно, сосудистой сетью в ткани узла, которая не воспринимается неупорядоченной (напротив, относящейся к узловым сегментам). Тем не менее, узел был характеризован классом TI-RADS 3 (присуждение узлу 2-го класса не было бы ошибкой).
Для ускорения диагностики ЩЖ не обязательно измерять спектральные параметры сосудистой сети узла. Но изучение ПССК в крупном сосуде узла может дополнить диагностическую оценку.
Внимательно изучайте при сканировании оба полюса и дорсальную часть каждой доли. Совсем не редко встречается увеличение околощитовидных узлов. В этих случаях важно изучить их отличие от ткани ЩЖ и УЗ-признаки этих структур.
Описание аденомы околощитовидной железы располагается сразу за УЗ-сведениями о доле, а вывод об аденоме околощитовидной железы указывается в конце «Заключения».
Итог. О случае
Обратите внимание, что интенсивность кровотока в ткани долей, ПССК в ВЩА и узлах – признак избыточного перенапряжения ЩЖ (главным образом, под влиянием периферической ВНС). Это происходит для того, чтобы обеспечить в крови достаточное количество щитовидных гормонов, что заметно по данным анализа крови.
Случай показывает, что понятие «эутиреоз» неоднородно. Оно не сводится к здоровому состоянию ЩЖ (Эутиреоз – термин, относящийся к характеристике стимуляционного гормонального обмена (ТТГ зависимому)). Такой же интенсивности кровоток может наблюдаться при гипертиреозе или гипотиреозе.
Обратите внимание, что интенсивность кровотока в ткани долей, ПССК в ВЩА и узлах – признак избыточного перенапряжения ЩЖ (главным образом, под влиянием периферической ВНС). Это происходит для того, чтобы обеспечить в крови достаточное количество щитовидных гормонов, что заметно по данным анализа крови.
Случай показывает, что понятие «эутиреоз» неоднородно. Оно не сводится к здоровому состоянию ЩЖ (Эутиреоз – термин, относящийся к характеристике стимуляционного гормонального обмена (ТТГ зависимому)). Такой же интенсивности кровоток может наблюдаться при гипертиреозе или гипотиреозе.
