КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ № 5
Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. УшаковаИз анамнеза
Пациентке впервые было проведено УЗИ ЩЖ и сделан тиреоидный анализ крови в 2015 г. Тогда врач ничего не предложил, кроме наблюдения. И вот, при контрольном исследовании в 2018 г. был выявлен малый гипотиреоз (с «тиреоидной субкомпенсацией») и узловой процесс в левой доле ЩЖ. Пациентка решила провести диагностику и получить консультацию в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
Пациентке впервые было проведено УЗИ ЩЖ и сделан тиреоидный анализ крови в 2015 г. Тогда врач ничего не предложил, кроме наблюдения. И вот, при контрольном исследовании в 2018 г. был выявлен малый гипотиреоз (с «тиреоидной субкомпенсацией») и узловой процесс в левой доле ЩЖ. Пациентка решила провести диагностику и получить консультацию в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Татаринова Л.Б. Возраст 43 года
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 11 мм 15,3 мм 53,5 мм Объем: 4,3 мл (куб.см)
Левая доля: 13,9 мм 13,9 мм 42 мм Объем: 3,8 мл (куб.см)
Перешеек: 1,6 мм
Общий объем долей (по Brunn): 8,1 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная – узлы справа и с двух сторон – малые изменения в мелких сегментах, преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы среди количественно преобладающей изоэхогенной ткани и мало гипоэхогенной ткани наблюдается малое количество мелкоточечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани). Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение оптимальное, ПССК в системе ВЩА 31 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная по структуре ткань, с несколько большим количеством мелко-точечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах. В центральной части доли присутствуют три узловые структуры. 1) У дорсального края доли – узел 14,3х8,8х9,4 мм с чёткой границей по всему периметру, местами в виде гипоэхогенного контура, имеющий мало выраженные дугообразные выступы за счёт сегментов узла, с наибольшими размерами 3,3 мм, содержащими преимущественно разной выраженности гипоэхогенную ткань, создавая восприятие гипоэхогенности от узла, и единичные точечные гипоэхогенные включения (деструктивного характера); при ЭДК заметны лишь единичные сосудистые элементы у края этого и прочих узлов. 2) Над представленным узлом – вентральнее – и прилегая к нему, расположен меньший узел 4,7х2,6х 6,3 мм с чёткой границей по всему периметру в виде гипоэхогенного контура, внутри ткань такой же умеренной гипоэхогенности, как и во всех узлах. 3) Каудальнее расположен подобный узел 5,3х3,2х5,4 мм, но с большим гипоэхогенным контуром (сосудистым?), что дорсальнее от узла создает усиление эхосигнала в виде малой гиперэхогенности. В режиме ЭДК кровообращение кровоток в доле оптимальный, ПССК в системе ВЩА 36-38 см/с.
В перешейке определяется незначительно гипоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки левостороннего трехузлового малодолевого (малой и средней величины) процесса щитовидной железы на стадиях начального истощения (TI-RADS 2, 3 для малых узлов и 4А – средней величины) с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного процесса. Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) оптимально, узлов – ослаблено. Внеузловая ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%.
УЗИ-снимки в количестве 11 шт. прилагаются.
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Татаринова Л.Б. Возраст 43 года
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 11 мм 15,3 мм 53,5 мм Объем: 4,3 мл (куб.см)
Левая доля: 13,9 мм 13,9 мм 42 мм Объем: 3,8 мл (куб.см)
Перешеек: 1,6 мм
Общий объем долей (по Brunn): 8,1 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная – узлы справа и с двух сторон – малые изменения в мелких сегментах, преобладает изоэхогенность.
В правой доле щитовидной железы среди количественно преобладающей изоэхогенной ткани и мало гипоэхогенной ткани наблюдается малое количество мелкоточечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах (признак деструкции ткани). Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение оптимальное, ПССК в системе ВЩА 31 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная по структуре ткань, с несколько большим количеством мелко-точечных гипоэхогенных включений в дольковых сегментах. В центральной части доли присутствуют три узловые структуры. 1) У дорсального края доли – узел 14,3х8,8х9,4 мм с чёткой границей по всему периметру, местами в виде гипоэхогенного контура, имеющий мало выраженные дугообразные выступы за счёт сегментов узла, с наибольшими размерами 3,3 мм, содержащими преимущественно разной выраженности гипоэхогенную ткань, создавая восприятие гипоэхогенности от узла, и единичные точечные гипоэхогенные включения (деструктивного характера); при ЭДК заметны лишь единичные сосудистые элементы у края этого и прочих узлов. 2) Над представленным узлом – вентральнее – и прилегая к нему, расположен меньший узел 4,7х2,6х 6,3 мм с чёткой границей по всему периметру в виде гипоэхогенного контура, внутри ткань такой же умеренной гипоэхогенности, как и во всех узлах. 3) Каудальнее расположен подобный узел 5,3х3,2х5,4 мм, но с большим гипоэхогенным контуром (сосудистым?), что дорсальнее от узла создает усиление эхосигнала в виде малой гиперэхогенности. В режиме ЭДК кровообращение кровоток в доле оптимальный, ПССК в системе ВЩА 36-38 см/с.
В перешейке определяется незначительно гипоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки левостороннего трехузлового малодолевого (малой и средней величины) процесса щитовидной железы на стадиях начального истощения (TI-RADS 2, 3 для малых узлов и 4А – средней величины) с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного процесса. Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) оптимально, узлов – ослаблено. Внеузловая ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%.
УЗИ-снимки в количестве 11 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |
Комментарий
В этом клиническом случае основное внимание должно быть ориентировано на: 1) оценку доброкачественности и иных особенностей узлового процесса, 2) оценку состояния внеузловой ткани, представляющей источник образования гормонов.
В таких случаях следует внимательно изучить структурную организацию и внутреннее устройство узлов. Индивидуальный сегментарный порядок доли может приводить к совокупности узлов и, в том числе, к внутриузловому сегментарному преобразованию узлов, имеющих разную выраженность изменений и потому затрудняющих восприятие и клиническую характеристику процесса. Желательно не упрощать описание до термина «узловой конгломерат».
Важными в диагностике таких узловых процессов являются: 1) сканирование в разных ультразвуковых проекциях (т.е. не только фиксация снимков) и 2) изучение сегментарной упорядоченности и других закономерностей развития узлов. В первом случае проведение датчиком над узлами позволяет получить объёмное представление об очаговом процессе и увидеть во всех УЗ-плоскостях особенности устройства узла. Во втором – определить по признакам соответствие изменений узлов известным закономерностям их преобразования (стадийности, течения…) и их отражении на состоянии узлов, или отклонения от этих закономерностей доброкачественного процесса.
Обратите внимание, что внеузловая ткань щитовидной железы изоэхогенная и мало гипоэхогенная. Последнее соответствует явлению отёчности стромы железы и нехарактерно для лимфоцитарной инфильтрации. Но гипоэхогенность ткани в узлах может оцениваться как мало выраженный аутоиммунный процесс (по особенностям гипоэхогенности). Поэтому определяемое при анализе крови малое увеличение АТ-ТПО (346 Ед/мл) и АТ-ТГ (102 Ед/мл) следует отнести к внутриузловому процессу, а не ко всей ткани ЩЖ.
Мы дали оценку состояния внеузловой ткани щитовидной железы как «выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%». Эта оценка дана по исследованию в серой шкале. Но посмотрите на состояние внеузловой ткани (особенно правой доли) в режиме компрессионной эластографии. Присутствует малое увеличение жёсткости за счёт отёка стромы. Это состояние захватывает наибольшую часть внеузловой ткани и указывает на соответствующее её истощение.
Анализ крови подтверждает наш вывод. Если в 2015 году концентрация главного потребляемого гормона ЩЖ – Т3св. – соответствовала середине (оптимуму) референсного интервала, то в 2018 г. мы наблюдаем уменьшение его уровня до меньшей границы нормы. При этом уже в 2015 г. присутствовали признаки усиленного потребления щитовидных гормонов (Т4св. на минимуме нормы и ТТГ в зоне «эутиреоза напряжения»). Эта тенденция компенсаторного истощения гормонального тиреоидного обмена стала более выраженной к 2018 г. (ТТГ в зоне «малого гипотиреоза» и Т4св. у меньшего края нормы). Эти данные указывают на постепенное развитие гипотиреоза. Можно думать, что соответственно истощалась внеузловая ткань ЩЖ.
Противоречат ли выводы об истощении ткани нашим данным в «Заключении»? Не противоречат. Во-первых, они соответствуют данным серой шкалы (основной в диагностике) и указывают не только на «абсолютную», но, главным образом, на ткань, «выглядящую относительно полноценной гормонообразующей». Во-вторых, уменьшение уровня Т3св. и Т4св. до минимума нормы (особенно при малом увеличении ТТГ!) указывает на преобладание скорости потребления щитовидных гормонов из крови, куда с меньшей скоростью производит гормоны ткань ЩЖ, «выглядящая относительно полноценной гормонообразующей».
Форма (отсутствие полноценного подобия эллипсу или сфере в некоторых проекциях) и граница (плавные выступания в некоторых участках за счёт внутренних долевых сегментов) среднего узла стали признаками для отнесения его к 4А классу соответствии с TI-RADS.
Требуется ли в таком случае пункционная биопсия? Безусловно, да. Сонолог может выполнить роль клинициста в данном случае (особенно, в случае отсутствия эндокринолога в медучреждении или по месту жительства пациента и т.п.) и направить на такое исследование. Направление на эту диагностическую процедуру и к эндокринологу уместно оформить отдельным документом.
Практический совет. Не каждый сонолог способен полноценно описать все особенности состояния ткани ЩЖ. Поэтому дополняйте текстовую часть «Протокола УЗИ ЩЖ» достаточным количеством демонстративных снимков (желательно, высокого профессионального качества). Эта иллюстративная часть позволит внимательному и компетентному эндокринологу увидеть и понять ключевые клинические особенности в конкретном случае заболевания.
В этом клиническом случае основное внимание должно быть ориентировано на: 1) оценку доброкачественности и иных особенностей узлового процесса, 2) оценку состояния внеузловой ткани, представляющей источник образования гормонов.
В таких случаях следует внимательно изучить структурную организацию и внутреннее устройство узлов. Индивидуальный сегментарный порядок доли может приводить к совокупности узлов и, в том числе, к внутриузловому сегментарному преобразованию узлов, имеющих разную выраженность изменений и потому затрудняющих восприятие и клиническую характеристику процесса. Желательно не упрощать описание до термина «узловой конгломерат».
Важными в диагностике таких узловых процессов являются: 1) сканирование в разных ультразвуковых проекциях (т.е. не только фиксация снимков) и 2) изучение сегментарной упорядоченности и других закономерностей развития узлов. В первом случае проведение датчиком над узлами позволяет получить объёмное представление об очаговом процессе и увидеть во всех УЗ-плоскостях особенности устройства узла. Во втором – определить по признакам соответствие изменений узлов известным закономерностям их преобразования (стадийности, течения…) и их отражении на состоянии узлов, или отклонения от этих закономерностей доброкачественного процесса.
Обратите внимание, что внеузловая ткань щитовидной железы изоэхогенная и мало гипоэхогенная. Последнее соответствует явлению отёчности стромы железы и нехарактерно для лимфоцитарной инфильтрации. Но гипоэхогенность ткани в узлах может оцениваться как мало выраженный аутоиммунный процесс (по особенностям гипоэхогенности). Поэтому определяемое при анализе крови малое увеличение АТ-ТПО (346 Ед/мл) и АТ-ТГ (102 Ед/мл) следует отнести к внутриузловому процессу, а не ко всей ткани ЩЖ.
Мы дали оценку состояния внеузловой ткани щитовидной железы как «выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%». Эта оценка дана по исследованию в серой шкале. Но посмотрите на состояние внеузловой ткани (особенно правой доли) в режиме компрессионной эластографии. Присутствует малое увеличение жёсткости за счёт отёка стромы. Это состояние захватывает наибольшую часть внеузловой ткани и указывает на соответствующее её истощение.
Анализ крови подтверждает наш вывод. Если в 2015 году концентрация главного потребляемого гормона ЩЖ – Т3св. – соответствовала середине (оптимуму) референсного интервала, то в 2018 г. мы наблюдаем уменьшение его уровня до меньшей границы нормы. При этом уже в 2015 г. присутствовали признаки усиленного потребления щитовидных гормонов (Т4св. на минимуме нормы и ТТГ в зоне «эутиреоза напряжения»). Эта тенденция компенсаторного истощения гормонального тиреоидного обмена стала более выраженной к 2018 г. (ТТГ в зоне «малого гипотиреоза» и Т4св. у меньшего края нормы). Эти данные указывают на постепенное развитие гипотиреоза. Можно думать, что соответственно истощалась внеузловая ткань ЩЖ.
Противоречат ли выводы об истощении ткани нашим данным в «Заключении»? Не противоречат. Во-первых, они соответствуют данным серой шкалы (основной в диагностике) и указывают не только на «абсолютную», но, главным образом, на ткань, «выглядящую относительно полноценной гормонообразующей». Во-вторых, уменьшение уровня Т3св. и Т4св. до минимума нормы (особенно при малом увеличении ТТГ!) указывает на преобладание скорости потребления щитовидных гормонов из крови, куда с меньшей скоростью производит гормоны ткань ЩЖ, «выглядящая относительно полноценной гормонообразующей».
Форма (отсутствие полноценного подобия эллипсу или сфере в некоторых проекциях) и граница (плавные выступания в некоторых участках за счёт внутренних долевых сегментов) среднего узла стали признаками для отнесения его к 4А классу соответствии с TI-RADS.
Требуется ли в таком случае пункционная биопсия? Безусловно, да. Сонолог может выполнить роль клинициста в данном случае (особенно, в случае отсутствия эндокринолога в медучреждении или по месту жительства пациента и т.п.) и направить на такое исследование. Направление на эту диагностическую процедуру и к эндокринологу уместно оформить отдельным документом.
Практический совет. Не каждый сонолог способен полноценно описать все особенности состояния ткани ЩЖ. Поэтому дополняйте текстовую часть «Протокола УЗИ ЩЖ» достаточным количеством демонстративных снимков (желательно, высокого профессионального качества). Эта иллюстративная часть позволит внимательному и компетентному эндокринологу увидеть и понять ключевые клинические особенности в конкретном случае заболевания.
