КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ № 3
Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова• Из истории болезни
• «Работа над ошибками» врача-эндокринолога
• Итог. О случае
Из истории болезни
Пациентке провели диагностику в медицинском учреждении по месту её проживания. Врач-эндокринолог изучил данные УЗИ, анализа крови (смотрите ниже) и продолжительно (со слов пациентки) пропальпировал её щитовидную железу, уделяя внимание узлу правой доли ЩЖ. Затем специалист пояснил пациентке, что важно наблюдать её узел и при его увеличении понадобится операция с удалением железы.
Безусловно, от такой перспективы пациентка оказалась в состоянии психического стресса. Её беспокоили два вопроса: 1) увеличивается ли узел и 2) нужна ли операция. С этими вопросами пациентка и поспешила обратиться в «Клинику щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
Как оказалось, при контрольной ультразвуковой диагностике в нашей Клинике, узел правой доли ЩЖ был в состоянии кисты, что было недостаточно полноценно отражено в «Протоколе УЗИ ЩЖ» от 08.05.2018.
Пациентке провели диагностику в медицинском учреждении по месту её проживания. Врач-эндокринолог изучил данные УЗИ, анализа крови (смотрите ниже) и продолжительно (со слов пациентки) пропальпировал её щитовидную железу, уделяя внимание узлу правой доли ЩЖ. Затем специалист пояснил пациентке, что важно наблюдать её узел и при его увеличении понадобится операция с удалением железы.
Безусловно, от такой перспективы пациентка оказалась в состоянии психического стресса. Её беспокоили два вопроса: 1) увеличивается ли узел и 2) нужна ли операция. С этими вопросами пациентка и поспешила обратиться в «Клинику щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
Как оказалось, при контрольной ультразвуковой диагностике в нашей Клинике, узел правой доли ЩЖ был в состоянии кисты, что было недостаточно полноценно отражено в «Протоколе УЗИ ЩЖ» от 08.05.2018.
«Работа над ошибками» врача-эндокринолога:
1. Неясно клиническое значение пальпации щитовидной железы после проведения УЗИ ЩЖ. Что хотел своим осязанием выяснить специалист, имея результат УЗИ, позволяющий более точно определить структуру и прочие особенности состояния щитовидной железы, узла в ней и прочего?
2. Как известно, увеличение узла может происходить как за счёт пролиферации ткани узла, так и за счёт накопления жидкости в узле. Только значительно прогрессирующее течение узлового процесса (за счёт разрастания ткани узла) может стать показанием к операции. Естественное стадийное разрушение ткани в узле и накопление жидкости не являются показаниями к резекции доли и всей ЩЖ.
Поэтому сообщение пациентке о том, что «увеличение узла» является вредным и потому служащим показанием к операции можно оценивать как признак профессиональной некомпетенции в области тиреоидологии.
3. Врачу-эндокринологу было бы уместно, вместо пальпации, искаженного понимания и пояснения пациентке, самому непосредственно присутствовать при УЗИ ЩЖ или провести УЗИ (конечно, получить знания о преобразовании узлов). Таким образом, врач точнее бы понял все ключевые особенности узлового процесса.
1. Неясно клиническое значение пальпации щитовидной железы после проведения УЗИ ЩЖ. Что хотел своим осязанием выяснить специалист, имея результат УЗИ, позволяющий более точно определить структуру и прочие особенности состояния щитовидной железы, узла в ней и прочего?
2. Как известно, увеличение узла может происходить как за счёт пролиферации ткани узла, так и за счёт накопления жидкости в узле. Только значительно прогрессирующее течение узлового процесса (за счёт разрастания ткани узла) может стать показанием к операции. Естественное стадийное разрушение ткани в узле и накопление жидкости не являются показаниями к резекции доли и всей ЩЖ.
Поэтому сообщение пациентке о том, что «увеличение узла» является вредным и потому служащим показанием к операции можно оценивать как признак профессиональной некомпетенции в области тиреоидологии.
3. Врачу-эндокринологу было бы уместно, вместо пальпации, искаженного понимания и пояснения пациентке, самому непосредственно присутствовать при УЗИ ЩЖ или провести УЗИ (конечно, получить знания о преобразовании узлов). Таким образом, врач точнее бы понял все ключевые особенности узлового процесса.
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
от 17 июля 2018 г. Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Новгородская М.В. Возраст 32 года
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 15,2 мм 14,9 мм 51,1 мм Объем: 5,5 мл (куб.см)
Левая доля: 11,8 мм 11,8 мм 39,8 мм Объем: 2,6 мл (куб.см)
Перешеек: 3,8 мм
Общий объем долей (по Brunn): 8,1 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы почти однородная, преимущественно изоэхогенная, с малодолевым узловым процессом.
В правой доле щитовидной железы среди изоэхогенной ткани в центрально-краниальной части расположен сфероподобной формы узел 21,8х17,7х17,9 мм, с тонкой гипоэхогенной границей-контуром по большей части периметра, большую часть которого (почти 90%) занимают анэхогенные зоны (жидкостные, разделенные тонкими гиперэхогенно-изоэхогенными перегородками (соединительнотканными с остатками ткани); при ЭДК заметны единичные среднего диаметра сосудистые элементы у края узла. Внеузловая ткань в основном расположена в каудальной части (преимущественно изоэхогенная с единичными мелкоточечными гипоэхогенными включениями (признак деструкции)), но краниальный полюс также содержит изоэхогенную ткань. В режиме ЭДК кровообращение в ткани вне узла в малой степени усилено, ПССК в системе ВЩА 39 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается изоэхогенная, почти однородная ткань, подобная правой доле, с мало выраженным контурированием долек, единичными мелкоточечными гипоэхогенными включениями (признак деструкции). В каудальной части выявлен подобного устройства узел 5,1х3,1х4,1 мм с четкой границей в виде очень тонкой гипоэхогенной линии по большей части периметра, с участком гипоэхогенной неоднородной ткани и анэхогенными (жидкостными) зонами; при ЭДК заметны несколько сосудистых элементов у края узла и в его оставшейся ткани. В режиме ЭДК кровообращение в доле в малой степени усилено, ПССК в ВЩА 56,8 см/с.
В перешейке определяется ткань, подобная долевой. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки преобладания макроструктурно полноценной ткани, с двусторонним диффузным процессом в виде очень мало выраженных явлений мелко-долькового деструктивного преобразования. УЗ-признаки правостороннего малодолевого среднеузлового процесса, на стадии значительного истощения в состоянии кисты (TI-RADS 3) и левостороннего малоузлового процесса на стадии значительного истощения (TI-RADS 3). Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) в малой степени усилено. Ткань железы, выглядящая полноценной гормонообразующей, составляет более 90%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
от 17 июля 2018 г. Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15
Ф.И.О. пациента Новгородская М.В. Возраст 32 года
Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.
Размеры щитовидной железы
Правая доля: 15,2 мм 14,9 мм 51,1 мм Объем: 5,5 мл (куб.см)
Левая доля: 11,8 мм 11,8 мм 39,8 мм Объем: 2,6 мл (куб.см)
Перешеек: 3,8 мм
Общий объем долей (по Brunn): 8,1 мл (куб.см)
Структура паренхимы долей щитовидной железы почти однородная, преимущественно изоэхогенная, с малодолевым узловым процессом.
В правой доле щитовидной железы среди изоэхогенной ткани в центрально-краниальной части расположен сфероподобной формы узел 21,8х17,7х17,9 мм, с тонкой гипоэхогенной границей-контуром по большей части периметра, большую часть которого (почти 90%) занимают анэхогенные зоны (жидкостные, разделенные тонкими гиперэхогенно-изоэхогенными перегородками (соединительнотканными с остатками ткани); при ЭДК заметны единичные среднего диаметра сосудистые элементы у края узла. Внеузловая ткань в основном расположена в каудальной части (преимущественно изоэхогенная с единичными мелкоточечными гипоэхогенными включениями (признак деструкции)), но краниальный полюс также содержит изоэхогенную ткань. В режиме ЭДК кровообращение в ткани вне узла в малой степени усилено, ПССК в системе ВЩА 39 см/с.
В левой доле щитовидной железы наблюдается изоэхогенная, почти однородная ткань, подобная правой доле, с мало выраженным контурированием долек, единичными мелкоточечными гипоэхогенными включениями (признак деструкции). В каудальной части выявлен подобного устройства узел 5,1х3,1х4,1 мм с четкой границей в виде очень тонкой гипоэхогенной линии по большей части периметра, с участком гипоэхогенной неоднородной ткани и анэхогенными (жидкостными) зонами; при ЭДК заметны несколько сосудистых элементов у края узла и в его оставшейся ткани. В режиме ЭДК кровообращение в доле в малой степени усилено, ПССК в ВЩА 56,8 см/с.
В перешейке определяется ткань, подобная долевой. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.
Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.
Заключение: УЗ-признаки преобладания макроструктурно полноценной ткани, с двусторонним диффузным процессом в виде очень мало выраженных явлений мелко-долькового деструктивного преобразования. УЗ-признаки правостороннего малодолевого среднеузлового процесса, на стадии значительного истощения в состоянии кисты (TI-RADS 3) и левостороннего малоузлового процесса на стадии значительного истощения (TI-RADS 3). Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) в малой степени усилено. Ткань железы, выглядящая полноценной гормонообразующей, составляет более 90%.
УЗИ-снимки в количестве 12 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
 |  |  |
Итог. О случае
В данном клиническом случае внимание специалистов должно быть направлено на три обстоятельства: 1) узел в правой доле ЩЖ, 2) узел в левой доле ЩЖ и 3) внеузловую ткань ЩЖ.
1. Узел в правой доле ЩЖ находится на стадии значительного истощения в состоянии кисты. Его ткань почти полностью истощилась и разрушилась в результате многолетнего периода её деятельности. Остаточная ткань в узле имеет структуру, соответствующую его сегментарной организации. Признаков злокачественности нет. Ожидать от узла его увеличения (применять слово «рост» неуместно) за счёт образования ткани не приходится, т.к. это противоречит естественным закономерностям стадийного преобразования узла. Более оптимальная тактика в отношении такого узла – аспирация жидкости из него, с последующей спиртовой склеротизацией. Показаний к резекции доли нет. Всё это должен понимать сонолог и, соответственно указанным клиническим обстоятельствам, полноценно описывать ультразвуковую картину доли с узлом.
2. Узел в левой доле ЩЖ также имеет признаки значительно выраженного истощения его ткани. Технически уместно провести осмотр узла при достаточном увеличении, обращая внимание не только на признаки вероятности рака, но и на состояние его ткани. Признаков злокачественности этого узла нет. Последнее обстоятельство, вместе с величиной узла, показывают, что узел не имеет важного значения в клиническом состоянии щитовидной железы, но ориентирует на вероятность подобного узлового процесса в случае усиления напряжения ЩЖ.
3. Внеузловая ткань ЩЖ в этом клиническом случае имеет основное значение. Она важна как источник щитовидных гормонов. Она позволяет компенсаторно (за счёт регенерации) восстановить нужное количество тканевых элементов (т.е. нужна для полноценного обеспечения гормонами). Обратите внимание на ткань в каудальной части правой доли на снимке в режиме эластографии. Более жесткие участки ткани (в дорсальной стороне) показывают на вероятность отёка стромы, происходящего в результате начальных процессов истощения. Состояние и количество внеузловой ткани обязательно следует указывать в описательной и заключительной части «Протокола УЗИ ЩЖ», а не только ограничиваться кратким и неконкретным выводом о том, что обнаружены какие-то «Эхо-признаки узловых изменений щитовидной железы».
В данном клиническом случае внимание специалистов должно быть направлено на три обстоятельства: 1) узел в правой доле ЩЖ, 2) узел в левой доле ЩЖ и 3) внеузловую ткань ЩЖ.
1. Узел в правой доле ЩЖ находится на стадии значительного истощения в состоянии кисты. Его ткань почти полностью истощилась и разрушилась в результате многолетнего периода её деятельности. Остаточная ткань в узле имеет структуру, соответствующую его сегментарной организации. Признаков злокачественности нет. Ожидать от узла его увеличения (применять слово «рост» неуместно) за счёт образования ткани не приходится, т.к. это противоречит естественным закономерностям стадийного преобразования узла. Более оптимальная тактика в отношении такого узла – аспирация жидкости из него, с последующей спиртовой склеротизацией. Показаний к резекции доли нет. Всё это должен понимать сонолог и, соответственно указанным клиническим обстоятельствам, полноценно описывать ультразвуковую картину доли с узлом.
2. Узел в левой доле ЩЖ также имеет признаки значительно выраженного истощения его ткани. Технически уместно провести осмотр узла при достаточном увеличении, обращая внимание не только на признаки вероятности рака, но и на состояние его ткани. Признаков злокачественности этого узла нет. Последнее обстоятельство, вместе с величиной узла, показывают, что узел не имеет важного значения в клиническом состоянии щитовидной железы, но ориентирует на вероятность подобного узлового процесса в случае усиления напряжения ЩЖ.
3. Внеузловая ткань ЩЖ в этом клиническом случае имеет основное значение. Она важна как источник щитовидных гормонов. Она позволяет компенсаторно (за счёт регенерации) восстановить нужное количество тканевых элементов (т.е. нужна для полноценного обеспечения гормонами). Обратите внимание на ткань в каудальной части правой доли на снимке в режиме эластографии. Более жесткие участки ткани (в дорсальной стороне) показывают на вероятность отёка стромы, происходящего в результате начальных процессов истощения. Состояние и количество внеузловой ткани обязательно следует указывать в описательной и заключительной части «Протокола УЗИ ЩЖ», а не только ограничиваться кратким и неконкретным выводом о том, что обнаружены какие-то «Эхо-признаки узловых изменений щитовидной железы».
