Протоколы УЗИ щитовидной железы


01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ УЗИ ЩЖ № 4

Из практики «Клиники Щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова

• Вступление
• Из истории болезни
• Начальный комментарий
• Основной комментарий
Вступление

В создании «Протокола УЗИ ЩЖ» важен клинический принцип изложения сведений. Данные «Описания» и «Заключения» должны помогать клиницисту принять верное решение в оценке состояния железы. В частности, способности ткани ЩЖ обеспечить гормонами в настоящее время и в ближайшем будущем, а также величине напряжения ЩЖ. Эти сведения должны быть изложены максимально чётко и точно.

Сонолог не видит данные анализа крови и не знает истории болезни пациента. Приводимая клиническая информация в этом и других комментариях к нашим «Протоколам УЗИ ЩЖ» помогает:
1) понять важность соблюдения качества документирования диагностики (т.е. применения клиничности вместо формальности),
2) видеть главное и второстепенное и
3) одновременно оценивать случай с эндокринологической стороны.
Всё это позволяет совершенствовать свой профессиональный уровень.
Из истории болезни

В октябре 2017 года по данным анализа крови выявлен «малый гипотиреоз с усиленным (тиреоидным) потреблением»: ТТГ 4,98 мЕД/л (0,35-4,94), Т4св. 13,82 пмоль/л (9,0-19,05), Т3св. 2,74 пмоль/л (2,63-5,7), АТ-ТПО 0,2 мЕд/мл (0,01-5,61). В действительности – это малое (колеблющееся между эутиреозом напряжения и малым гипотиреозом) гипофизарная стимуляция щитовидной железы, на фоне усиленного преобразования Т3 в Т4, что характеризуется понятием «усиленное (тиреоидное) потребление». Иначе говоря, это признаки значительного потребления энергии (и калоригенных гормонов ЩЖ), вероятно, начавшееся в течение нескольких недель к октябрю 2017.

Тогда же было проведено УЗИ ЩЖ, результатом которого стал следующий протокол.
В январе 2018 г. пациентка испытывала адаптационные перегрузки и психический стресс, что также повлекло траты гормонов ЩЖ. Курирующий эндокринолог в связи с увеличенным ТТГ (каким именно значением ТТГ - выяснить не удалось) назначил 25 мкг Эутирокс, а 12 июля 75 мкг Эутирокс, что в результате привело к малому гипертиреозу, по данным анализа крови (см. фрагмент бланка «Анализа крови» 24.07.2018). 28 июля врач уменьшил дозу Эутирокса до 25 мкг. В результате, усомнившись в верности такого «лечебного» пути, пациентка обратилась в «Клинику щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.
Начальный комментарий

Обратите внимание на то, что с осени 2017 года, когда были впервые выявлены признаки перенапряжения щитовидной железы, до обследования в «Клинике щитовидной железы» прошло 9 месяцев, в течение которых у пациентки не была выявлена сущность болезни, и лечения, направленного на неё, не осуществлялось. Применялось лишь шаблонное «лечение ТТГ», величина которого в этом случае не была значительно избыточна. Вместе с тем, происходили дальнейшие энерготраты, сопровождавшиеся большим расходом щитовидных гормонов. Поэтому за 9 месяцев от первого УЗИ ЩЖ, с одной стороны, маловероятно появление улучшений состояния ткани ЩЖ, и, с другой стороны, изменения могли прогрессировать. Оценить реальность одного и другого невозможно в связи с отсутствием полноценных ультразвуковых данных предыдущего «Протокола УЗИ ЩЖ» и снимков к нему. Предлагаем ознакомиться с картиной щитовидной железы по нашему «Протоколу» и УЗ-изображениям.



ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аппарат GE LOGIQ P9 датчики 12L, ML6-15

Ф.И.О. пациента Пичужкина Н.Л. Возраст 48 лет

Присутствуют обе доли и перешеек щитовидной железы; расположение типично. Контуры четкие.

Размеры щитовидной железы

Правая доля: 14,7 мм 13 мм 57,2 мм Объем: 5,2 мл (куб.см)
Левая доля: 14,3 мм 12 мм 52,6 мм Объем: 4,3 мл (куб.см)
Перешеек: 3 мм
Общий объем долей (по Brunn): 9,5 мл (куб.см)

Структура паренхимы долей щитовидной железы неоднородная за счёт изменений преимущественно в малых дольковых сегментах; преобладает изоэхогенность.

В правой доле щитовидной железы вместе с преобладающей изоэхогенной тканью, наблюдаются малые и мелкие сегменты с мало выраженной диффузной гипоэхогенностью ткани (признак отёчности стромы). Также определяется множество мелких дольковых сегментов с мало выраженными гипоэхогенными включениями в их центрах (признак деструкции ткани). Такое же по природе диффузное сегментарное изменение, но с более низкой гипоэхогенностью (до значительной), определяется в очаговом (не узловом) участке в каудальной части доли, где к нему подходят два магистральных сосуда. Заметны в очень малом количестве мелкие линейные мало гиперэхогенные включения (признак уплотнения междольковых соединительнотканных перегородок). В краниальной части выявлено одно малое анэхогенное образование с точечным гиперэхогенным элементом без гипоэхогенной тени (признак коллоидности содержимого). Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение несколько уменьшено; ПССК в системе ВЩА 27 см/с.

В левой доле щитовидной железы наблюдается подобная ультразвуковая картина, отличающаяся присутствием одного анэхогенного участка сравнительно большей величины (4х2,6х3 мм) с гиперэхогенным элементом в центре (признак коллоидности) в центрально-каудальной части доли. Узлов нет. В режиме ЭДК кровообращение также несколько уменьшенной интенсивности; ПССК в системе ВЩА до 23 см/с.

В перешейке определяется изоэхогенная и незначительно гипоэхогенная ткань. При ЭДК активного кровотока в перешейке не обнаружено.

Значимого изменения регионарных лимфоузлов не выявлено.

Заключение: УЗ-признаки тотального диффузного процесса щитовидной железы, с малыми явлениями мелко-долькового деструктивного преобразования и малой отёчностью стромы; единичными кистозно-коллоидными преобразованиями с двух сторон. Напряжение ткани железы (по интенсивности кровотока) ослаблено, по скорости кровотока - нормально. Ткань железы, выглядящая относительно полноценной гормонообразующей, составляет около 90%.

УЗИ-снимки в количестве 10 шт. прилагаются.
Врач, к. м. н. Ушаков А.В.
Основной комментарий

«Протокол УЗИ ЩЖ», выполненный в октябре 2017 г., не даёт клиницисту понимание того, что в реальности присутствует в ЩЖ. В документе применяются общие, неконкретные фразы и термины, скрывающие реальность. Как понять: что же всё-таки присутствует в щитовидной железе, сопоставляя сведения о том, что «эхогенность средняя» (т.е. ткань изоэхогенная), но структура какая-то «диффузно-неоднородная». Морфологическая основа последней формулировки не поясняется даже в «Заключении». К ней приписываются какие-то (тоже непонятной морфологической сущности) «фокальные образования». Что же со всем этим мало понятным результатом должен делать эндокринолог, к которому направляет сонолог?

Как видно из истории болезни этой пациентки, эндокринолог шаблонно назначил гормональный препарат. Мало того, зачем-то начал увеличивать его дозу, доведя дозу до увеличенно средней (крайняя максимальная доза – 150 мкг/сут). В результате – ятрогенно спровоцированный гипертиреоз. По такой малограмотной тактике специалиста видно, что он не обращал внимание на состояние гормонообразующей ткани в щитовидной железе (это и не было чётко пояснено в октябрьском «Протоколе УЗИ ЩЖ»), на значительное усиление внещитовидного преобразования (дейодирования) Т4 в Т3, с усиленным потреблением, т.е. увеличением скорости всасывания Т3св., (что наблюдается в данных «Анализа крови» как в октябре 2017, так и в июле 2018).

Внимательное изучение снимков показывает, что изменения происходят как в крупных сегментах (в них заметна мало выраженная диффузная гипоэхогенность – признак застойности жидкости, а сами они имеют отграничение гиперэхогенными тонкими линиями – соединительнотканными перегородками), так и в мелких, а местами – в сегментах средней величины. Последнее особенно заметно в дорсальной части правой доли в виде значительно гипоэхогенного участка без явной границы и контура, имеющего увеличение гипоэхогенности в его условном центре (признак деструкции ткани с накоплением жидкости и лимфоцитов) и подходящими к нему двумя сосудистыми ветвями (в том числе, проявленными при изменении режима ЦДК).

Это локальное диффузное изменение образовалось закономерно – в результате суммирования более интенсивных нервных раздражений, направленных к участку доли по нервным волокнам (сопровождающих магистральные сосудистые ветви), идущих от возбужденных групп нейронов периферической ВНС. Патогенетическая основа такого очагового диффузного изменения такая же, как и узлового. Знание об этом не позволит совершить ошибку: представить изменение как узловое с большим классом по TIRADS и назначить пациенту пункционную биопсию.

Количество полноценной гормонообразующей ткани в долях и перешейке щитовидной железы велико. Тем не менее, часть ткани истощена (это заметно по гипоэхогенности и несколько большей жесткости по данным эластографии). Следует понимать, что среди мало гипоэхогенной ткани содержится достаточное количество тиреоцитов, способных производить гормоны. Но, можно думать, что часть этих клеток компенсаторно истощена. Поэтому в «Заключении» указывается не только на абсолютную, но и на относительную гормонообразующую ткань в ЩЖ.

Обратите также внимание на количество антител к ТПО и ТГ (они очень малы в пределах нормы) и на выраженность гипоэхогенности (в том числе увеличение жесткости при эластографии) в дольковых сегментах обеих долей щитовидной железы. Отдельно и совместно эти признаки указывают на отсутствие значимой активности иммунной системы в отношении ЩЖ. Это проявления феномена «отёк стромы», т.е. застойности жидкости в результате венозного и лимфатического стаза в связи с начальным процессом истощения и деструкции элементов ткани.

На малое истощение и перенапряжение ткани железы указывает мало выраженное кистозно-коллоидное преобразование.

Спустя 9 месяцев, без фактического подтверждения (снимками и пр.), невозможно уверенно судить о том, что в октябре 2017 г. «сосудистый рисунок не был усилен». К настоящему же времени это действительно так, но с более точной характеристикой – интенсивность кровотока ослаблена. Вероятно, это состояние связано с перегрузкой гормональной заместительной помощью.

Основной вывод по состоянию ЩЖ в этом случае ориентирован на достаточность тканевых компенсаторных возможностей по образованию гормонов (т.е. сравнительно малой истощённостью тиреоидной ткани) и полноценной возможности для регенераторного восстановления ткани ЩЖ, при условии устранения избыточного расхода щитовидных гормонов (в этом направлении идолжна быть нацелена сущностная диагностика).
Made on
Tilda